Tireotossicosi, ipertiroidismo, sintomi, ipertiroidismo subclinico, ipertiroidismo

La tireotossicosi è una sindrome che si verifica in varie condizioni patologiche del corpo umano. La frequenza della tireotossicosi in Europa e Russia è dell'1,2%

La tireotossicosi è una sindrome che si verifica in varie condizioni patologiche del corpo umano. La frequenza della tireotossicosi in Europa e Russia è dell'1,2% (Fadeev V.V., 2004). Ma il problema della tireotossicosi non è determinato tanto dalla sua prevalenza quanto dalla gravità delle conseguenze: influenzando i processi metabolici, porta allo sviluppo di gravi cambiamenti in molti sistemi del corpo (cardiovascolare, nervoso, digestivo, riproduttivo, ecc.).

La sindrome della tireotossicosi, che consiste nell'eccessiva azione degli ormoni tiroxina e triiodotironina (T4 e T3) sugli organi bersaglio, nella maggior parte dei casi clinici è una conseguenza della patologia tiroidea.

La ghiandola tiroidea si trova sulla superficie anteriore del collo e copre la parte anteriore e i lati degli anelli superiori della trachea. Essendo a ferro di cavallo, è costituito da due lobi laterali collegati da un istmo. La deposizione della ghiandola tiroidea avviene a 3-5 settimane di sviluppo embrionale e da 10-12 settimane acquisisce la capacità di catturare lo iodio. Essendo la più grande ghiandola endocrina del corpo, produce ormoni tiroidei (TG) e calcitonina. L'unità morfofunzionale della ghiandola tiroidea è un follicolo, la cui parete è formata da un singolo strato di cellule epiteliali - i tirociti e il loro prodotto secretorio - colloide - è contenuto nel lume.

I trocrociti catturano anioni di iodio dal sangue e, attaccandolo alla tirosina, rimuovono i composti ottenuti sotto forma di tri- e tetraiodotironine nel lume del follicolo. La maggior parte della triiodotironina non si forma nella ghiandola tiroidea stessa, ma in altri organi e tessuti, mediante la rimozione dell'atomo di iodio dalla tiroxina. La parte rimanente dello iodio dopo la scissione viene nuovamente intrappolata dalla ghiandola tiroidea per partecipare alla sintesi degli ormoni.

La regolazione della funzione tiroidea è controllata dall'ipotalamo, che produce il fattore di rilascio della tireotropina (tiroliberina), sotto l'influenza del quale viene rilasciato l'ormone ipofisario stimolante la tiroide (TSH), che stimola la tiroide a produrre T3 e T4. Esiste un feedback negativo tra il livello degli ormoni tiroidei nel sangue e il TSH, a causa del quale viene mantenuta la loro concentrazione ottimale nel sangue.

Il ruolo degli ormoni tiroidei:

Cause di tireotossicosi

Un eccesso di ormoni tiroidei nel sangue può essere una conseguenza di malattie manifestate dall'iperfunzione della ghiandola tiroidea o dalla sua distruzione - in questo caso, la tireotossicosi è dovuta all'entrata passiva di T4 e T3 nel sangue. Inoltre, potrebbero esserci motivi non dipendenti dalla ghiandola tiroidea - un sovradosaggio di ormoni tiroidei, teratoma ovarico secernente T4 e T3, metastasi del carcinoma tiroideo (Tabella 1).

Ipertiroidismo. Il primo posto tra le malattie accompagnate da una maggiore formazione e secrezione di ormoni tiroidei è occupato da gozzo tossico diffuso e gozzo tossico multinodulare..

Il gozzo tossico diffuso (DTZ) (Bazedov - malattia di Graves, malattia di Pari) è una malattia autoimmune sistemica con una predisposizione ereditaria, che si basa sulla produzione di autoanticorpi stimolanti per i recettori del TSH situati sui tirociti. Una predisposizione genetica è evidenziata dal rilevamento di autoanticorpi circolanti nel 50% dei parenti di DTZ, dalla frequente rilevazione dell'aplotipo HLA DR3 nei pazienti e da una frequente combinazione con altre malattie autoimmuni. La combinazione di DTZ con insufficienza surrenalica cronica autoimmune, diabete mellito di tipo 1 e altre endocrinopatie autoimmuni è definita sindrome poliglandolare autoimmune di tipo 2. È interessante notare che le donne sono malate 5-10 volte più spesso degli uomini, la manifestazione della malattia si verifica in giovane e mezza età. La predisposizione ereditaria sotto l'influenza di fattori scatenanti (infezione virale, stress, ecc.) Porta alla comparsa di immunoglobuline stimolanti la tiroide nel corpo - fattori LATS (stimolatore della tiroide a lunga azione, stimolatore della tiroide a lunga durata). Entrando in interazione con i recettori dell'ormone tireotropico sui tirociti, gli anticorpi stimolanti la tiroide causano un aumento della sintesi degli ormoni T4 e T3, che porta alla comparsa di tireotossicosi [2].

Gozzo tossico multinodulare - si sviluppa con una mancanza cronica prolungata di iodio negli alimenti. In realtà, questo è uno dei collegamenti nella catena delle successive condizioni patologiche della ghiandola tiroidea, che si formano in condizioni di carenza di iodio di gravità da lieve a moderata. Il gozzo diffuso non tossico (DNZ) diventa un gozzo nodulare (multinodulare) non tossico, quindi si sviluppa l'autonomia funzionale della ghiandola tiroidea, che è la base patofisiologica del gozzo tossico multinodulare. In condizioni di carenza di iodio, la ghiandola tiroidea è esposta all'effetto stimolante del TSH e ai fattori di crescita locale, che causano ipertrofia e iperplasia delle cellule follicolari della tiroide, che porta alla formazione dello struma (stadio del DND). La base per lo sviluppo di nodi nella ghiandola tiroidea è la microeterogeneità delle cellule tiroidee - varie attività funzionali e proliferative delle cellule tiroidee.

Se la carenza di iodio persiste per molti anni, la stimolazione della ghiandola tiroidea, diventando cronica, provoca iperplasia e ipertrofia nei tirociti, che hanno l'attività proliferativa più pronunciata. Che alla fine porta alla comparsa di accumuli focali di tirociti con la stessa elevata sensibilità agli effetti stimolanti. In condizioni di iperstimolazione cronica in corso, la divisione attiva delle cellule tiroidee e i processi riparativi ritardati in questo contesto portano allo sviluppo di mutazioni attivanti nell'apparato genetico delle cellule tiroidee, portando al loro funzionamento autonomo. Nel tempo, l'attività dei tirociti autonomi porta a una diminuzione del livello di TSH e ad un aumento del contenuto di T3 e T4 (fase della tireotossicosi clinicamente evidente). Poiché il processo di formazione dell'autonomia funzionale della tiroide si prolunga nel tempo, la tireotossicosi iodata si manifesta nelle fasce di età più avanzata - dopo 50 anni [3, 4].

Tireotossicosi durante la gravidanza. La frequenza della tireotossicosi nelle donne in gravidanza raggiunge lo 0,1%. Il motivo principale è il gozzo tossico diffuso. Poiché la tireotossicosi riduce la fertilità, raramente si osserva una forma grave della malattia nelle donne in gravidanza. Spesso la gravidanza si verifica durante o dopo il trattamento farmacologico della tireotossicosi (poiché questo trattamento ripristina la fertilità). Per evitare una gravidanza indesiderata, i contraccettivi sono raccomandati per le giovani donne con tireotossicosi che ricevono thionamides.

L'adenoma tiroideo tossico (malattia di Plummer) è un tumore benigno della tiroide che si sviluppa dall'apparato follicolare, producendo autonomamente gli ormoni tiroidei. L'adenoma tossico può verificarsi in un nodo non tossico preesistente, in relazione a questo, il gozzo eutiroideo nodulare è considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di adenoma tossico. La patogenesi della malattia si basa sull'iperproduzione autonoma di ormoni tiroidei da parte di un adenoma, che non è regolato dall'ormone stimolante la tiroide. L'adenoma secerne in grandi quantità principalmente triiodotironina, che porta alla soppressione della produzione di ormone stimolante la tiroide. Ciò riduce l'attività del tessuto rimanente della ghiandola tiroidea che circonda l'adenoma.

Gli adenomi ipofisari che secernono TSH sono rari; rappresentano meno dell'1% di tutti i tumori dell'ipofisi. In casi tipici, la tireotossicosi si sviluppa su uno sfondo di livelli normali o elevati di TSH..

La resistenza selettiva dell'ipofisi agli ormoni tiroidei - una condizione in cui non esiste un feedback negativo tra il livello degli ormoni tiroidei della ghiandola tiroidea e il livello di TSH della ghiandola pituitaria, è caratterizzata da un livello normale di TSH, un aumento significativo dei livelli di T4 e T3 e tireotossicosi (poiché la sensibilità di altri tessuti bersaglio agli ormoni tiroidei non è rotto). Il tumore ipofisario in tali pazienti non è visualizzato..

La deriva delle bolle e il coriocarcinoma secernono grandi quantità di gonadotropina corionica (CG). La gonadotropina corionica, simile nella struttura al TSH, provoca una soppressione transitoria dell'attività stimolante la tiroide dell'adenoipofisi e un aumento del livello di T4 libero. Questo ormone è uno stimolante debole dei recettori del TSH sui tirociti. Quando la concentrazione di CG supera le 300.000 unità / l (che è più volte superiore alla concentrazione massima di CG nella normale gravidanza), può verificarsi una tireotossicosi. La rimozione della deriva cistica o la chemioterapia del coriocarcinoma elimina la tireotossicosi. Il livello di CG può aumentare significativamente con la tossicosi delle donne in gravidanza e causare tireotossicosi [1].

Distruzione della tiroide

La distruzione delle cellule tiroidee, in cui gli ormoni tiroidei entrano nel flusso sanguigno e, di conseguenza, lo sviluppo della tireotossicosi, è accompagnata da malattie infiammatorie della ghiandola tiroidea - tiroidite. Si tratta principalmente di tiroidite autoimmune transitoria (AIT), che include AIT indolore ("silenzioso"), AIT postpartum e AIT indotto da citochine. Con tutte queste opzioni, si verificano cambiamenti di fase nella ghiandola tiroidea associati all'aggressività autoimmune: nel corso più tipico, la fase di tireotossicosi distruttiva viene sostituita da una fase di ipotiroidismo transitorio, dopo di che, nella maggior parte dei casi, viene ripristinata la funzione tiroidea.

La tiroidite postpartum si verifica sullo sfondo di un'eccessiva riattivazione del sistema immunitario dopo immunosoppressione gestazionale naturale (fenomeno di rimbalzo). La forma indolore ("silenziosa") della tiroidite si presenta allo stesso modo di quella postpartum, ma solo il fattore provocante è sconosciuto, procede indipendentemente dalla gravidanza. La tiroidite indotta da citochine si sviluppa dopo la somministrazione di farmaci interestferon per varie malattie [2].

Lo sviluppo della tireotossicosi è possibile non solo con l'infiammazione autoimmune nella ghiandola tiroidea, ma anche con il suo danno infettivo, quando si sviluppa una tiroidite granulomatosa subacuta. Si ritiene che la causa della tiroidite granulomatosa subacuta sia un'infezione virale. Si pensa che i patogeni siano il virus Coxsackie, gli adenovirus, il virus della parotite, i virus ECHO, i virus dell'influenza e il virus Epstein-Barr. Esiste una predisposizione genetica alla subacuta tiroidite granulomatosa, poiché l'incidenza è maggiore nei soggetti con antigene HLA-Bw35. Il periodo prodromico (della durata di diverse settimane) è caratterizzato da mialgia, febbre di basso grado, cattiva salute generale, laringite e talvolta disfagia. La sindrome da tireotossicosi si verifica nel 50% dei pazienti e appare nella fase delle manifestazioni cliniche pronunciate, che includono dolore su un lato della superficie anteriore del collo, che di solito si irradia all'orecchio o alla mascella inferiore sullo stesso lato.

Altre cause di tireotossicosi

I farmaci tireotossicosi sono una causa comune di tireotossicosi. Spesso, il medico prescrive dosi eccessive di ormoni; in altri casi, i pazienti assumono segretamente quantità eccessive di ormoni, a volte con l'obiettivo di perdere peso.

T4- e T3-secrezione di teratoma ovarico (struma ovarica) e grandi metastasi ormonali attive del carcinoma tiroideo follicolare sono cause molto rare di tireotossicosi.

Il quadro clinico nella sindrome della tireotossicosi

Il sistema cardiovascolare L'organo bersaglio più importante per la funzionalità tiroidea ridotta è il cuore. Nel 1899, R. Kraus ha coniato il termine "cuore tireotossico", che si riferisce al complesso sintomatico dei disturbi del sistema cardiovascolare causato dall'effetto tossico di un eccesso di ormoni tiroidei, caratterizzato dallo sviluppo di iperfunzione, ipertrofia, distrofia, cardiosclerosi e insufficienza cardiaca.

La patogenesi dei disturbi cardiovascolari nella tireotossicosi è associata alla capacità del TG di legarsi direttamente ai cardiomiociti, con un effetto inotropo positivo. Inoltre, aumentando la sensibilità e l'espressione dei surrenecettori, gli ormoni tiroidei causano cambiamenti significativi nell'emodinamica e lo sviluppo di patologie cardiache acute, specialmente nei pazienti con malattia coronarica. Vi è un aumento della frequenza cardiaca, aumento del volume dell'ictus (UO) e del volume dei minuti (MO), accelerazione del flusso sanguigno, riduzione della resistenza vascolare totale e periferica (OPSS) e variazione della pressione sanguigna. La pressione sistolica aumenta moderatamente, la pressione diastolica rimane normale o bassa, con conseguente aumento della pressione del polso. Oltre a tutto quanto sopra, la tireotossicosi è accompagnata da un aumento del volume del sangue circolante (BCC) e della massa eritrocitaria. La ragione dell'aumento del BCC è un cambiamento nel livello sierico di eritropoietina in accordo con un cambiamento nel livello sierico di tiroxina, che porta ad un aumento della massa dei globuli rossi. Come risultato di un aumento del volume minuto e della massa del sangue circolante, da un lato, e di una diminuzione della resistenza periferica, dall'altro, la pressione del polso e il carico cardiaco nell'aumento della diastole.

Le principali manifestazioni cliniche della patologia cardiaca nella tireotossicosi sono la tachicardia sinusale, la fibrillazione atriale (MP), l'insufficienza cardiaca e la forma metabolica dell'angina pectoris. Se il paziente ha una malattia coronarica (CHD), ipertensione, difetti cardiaci, la tireotossicosi accelera solo l'insorgenza di aritmie. Esiste una dipendenza diretta dell'MP dalla gravità e dalla durata della malattia.

La caratteristica principale della tachicardia sinusale è che non scompare durante il sonno e l'attività fisica insignificante aumenta notevolmente la frequenza cardiaca. In rari casi, si verifica la bradicardia sinusale. Ciò può essere dovuto a cambiamenti congeniti o all'esaurimento della funzione del nodo del seno con lo sviluppo della sua sindrome di debolezza.

La fibrillazione atriale si verifica nel 10-22% dei casi e la frequenza di questa patologia aumenta con l'età. All'inizio della malattia, la fibrillazione atriale è di natura parossistica e con la progressione della tireotossicosi può assumere una forma costante. Nei giovani pazienti senza patologia cardiovascolare concomitante, dopo resezione subtotale della tiroide o terapia tirostatica di successo, il ritmo sinusale viene ripristinato. Un ruolo importante nella patogenesi della fibrillazione atriale è giocato dallo squilibrio elettrolitico, più precisamente da una diminuzione del livello di potassio intracellulare nel miocardio, nonché dall'esaurimento della funzione nomotropica del nodo del seno, che porta alla sua deplezione e transizione a un ritmo patologico.

Per la tireotossicosi, i disturbi del ritmo atriale sono più caratteristici e la comparsa di aritmie ventricolari è caratteristica solo di una forma grave. Ciò può essere dovuto a una maggiore sensibilità degli atri all'effetto aritmogeno del TSH rispetto ai ventricoli, poiché predomina la densità dei recettori beta-adrenergici nel tessuto atriale. Di norma, si verificano aritmie ventricolari con una combinazione di tireotossicosi con malattie cardiovascolari. Quando si verifica un eutiroidismo persistente, persistono [5].

Sistema muscoloscheletrico. L'aumento del catabolismo porta alla debolezza muscolare e all'atrofia (miopatia tireotossica). I pazienti sembrano esausti. La debolezza muscolare si manifesta quando si cammina, si solleva in salita, si alza dalle ginocchia o si solleva pesi. In rari casi, si verifica una paralisi tireotossica transitoria, che dura da alcuni minuti a diversi giorni.

Un aumento del livello degli ormoni tiroidei porta a un bilancio minerale negativo con una perdita di calcio, che si manifesta con un maggiore riassorbimento osseo e un ridotto assorbimento intestinale di questo minerale. Il riassorbimento del tessuto osseo prevale sulla sua formazione, pertanto la concentrazione di calcio nelle urine aumenta.

Nei pazienti con ipertiroidismo si riscontrano bassi livelli del metabolita 2D della vitamina D-1,25 (OH), a volte ipercalcemia e una riduzione dell'ormone paratiroideo sierico. Clinicamente, tutti questi disturbi portano allo sviluppo di osteoporosi diffusa. Sono possibili dolore osseo, fratture patologiche, collasso vertebrale e formazione di cifosi. L'artropatia con tireotossicosi si sviluppa raramente, come un tipo di osteoartropatia ipertrofica con ispessimento delle falangi delle dita e reazioni periostali.

Sistema nervoso. I danni al sistema nervoso con tireotossicosi si verificano quasi sempre, quindi era chiamato "neurotiroidismo" o "tironeurosi". Il sistema nervoso centrale, i nervi periferici e i muscoli sono coinvolti nel processo patologico..

L'esposizione a un eccesso di ormoni tiroidei porta principalmente allo sviluppo di sintomi di carattere neurastenico. Reclami per aumento dell'irritabilità, ansia, irritabilità, paure ossessive, insonnia, cambiamenti comportamentali - pignoleria, pianto, eccessiva attività motoria, perdita della capacità di concentrazione (il paziente passa bruscamente da un pensiero all'altro), l'instabilità emotiva con un rapido cambio di umore dall'agitazione è tipica alla depressione. Le vere psicosi sono rare. La sindrome da inibizione e depressione, chiamata "tireotossicosi apatica", di solito si verifica nei pazienti anziani.

Le manifestazioni fobiche sono molto caratteristiche della tireotossicosi. Spesso c'è cardiofobia, claustrofobia, sociofobia.

In risposta allo stress fisico ed emotivo, si verificano attacchi di panico, manifestati da un forte aumento della frequenza cardiaca, aumento della pressione sanguigna, pelle pallida, bocca secca, brividi, paura tremante della morte.

I sintomi nevrotici nella tireotossicosi non sono specifici e, man mano che la malattia si sviluppa e peggiora, svanisce, lasciando il posto a gravi danni agli organi..

Il tremore è un sintomo precoce della tireotossicosi. Questa ipercinesia persiste sia a riposo che durante i movimenti e la provocazione emotiva ne aumenta la gravità. Il tremore afferra le mani (il sintomo di Marie è il tremore delle dita delle braccia estese), le palpebre, la lingua e talvolta l'intero corpo ("sintomo del palo del telegrafo").

Man mano che la malattia peggiora, affaticamento, debolezza muscolare, perdita di peso diffusa, progresso dell'atrofia muscolare. In alcuni pazienti, la debolezza muscolare raggiunge una gravità estrema e porta persino alla morte. È estremamente raro in casi di grave tireotossicosi che possono verificarsi improvvisi attacchi di debolezza muscolare generalizzata (paralisi ipopotassiemica tireotossica periodica), che coinvolge i muscoli del tronco e delle estremità, compresi i muscoli respiratori. In alcuni casi, la paralisi è preceduta da attacchi di debolezza alle gambe, parestesia, affaticamento muscolare patologico. La paralisi si sviluppa rapidamente. Tali attacchi a volte possono essere l'unica manifestazione di tireotossicosi. L'elettromiografia in pazienti con paralisi periodica rivela polifasia, diminuzione dei potenziali d'azione, presenza di attività spontanea delle fibre muscolari e fascicolazioni.

La miopatia tireotossica cronica si verifica con un decorso prolungato della tireotossicosi, caratterizzata da debolezza progressiva e affaticamento nei gruppi muscolari prossimali degli arti, molto spesso le gambe. Si notano difficoltà nel salire le scale, alzarsi da una sedia, pettinare i capelli. L'ipotrofia muscolare simmetrica degli arti prossimali si sviluppa gradualmente..

Esoftalmo tireotossico. L'esoftalmo tireotossico si trova sempre sullo sfondo della tireotossicosi, più spesso nelle donne. Il gap oculare in tali pazienti è spalancato, anche se non c'è esoftalmo, o non supera i 2 mm. Un aumento della fessura palpebrale si verifica a causa della retrazione della palpebra superiore. Altri sintomi possono essere rilevati: guardando direttamente, a volte è visibile una striscia di sclera tra la palpebra superiore e l'iride (sintomo di Dalrymple). Quando si guarda in basso, l'abbassamento della palpebra superiore è in ritardo rispetto al movimento del bulbo oculare (sintomo di Gref). Questi sintomi sono dovuti ad un aumento del tono della muscolatura liscia che solleva la palpebra superiore. Caratteristico è un battito di ciglia raro (sintomo di Stellwag), lieve tremore delle palpebre quando si chiudono, ma le palpebre si chiudono completamente. La gamma di movimento dei muscoli extraoculari non è disturbata, il fondo rimane normale, le funzioni dell'occhio non soffrono. Il riposizionamento dell'occhio non è difficile. L'uso di metodi di ricerca strumentale, compresa la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare, dimostra l'assenza di cambiamenti nei tessuti molli dell'orbita. I sintomi descritti scompaiono con una correzione medica della disfunzione tiroidea [6].

I sintomi oculari della tireotossicosi devono essere distinti da una malattia indipendente di oftalmopatia endocrina.

Oftalmopatia endocrina (Graves): questa malattia è associata a danni ai tessuti periorbitali di origine autoimmune, che nel 95% dei casi è associata a malattie autoimmuni della tiroide. Si basa sull'infiltrazione linfocitaria di tutte le formazioni dell'orbita e dell'edema retroorbitale. Il sintomo principale dell'oftalmopatia di Graves è l'esoftalmo. L'edema e la fibrosi dei muscoli oculomotori portano a una limitazione della mobilità del bulbo oculare e della diplopia. I pazienti lamentano dolore agli occhi, fotofobia, lacrimazione. A causa della non chiusura delle palpebre, la cornea si asciuga e può ulcerare. La compressione del nervo ottico e la cheratite possono portare alla cecità.

Apparato digerente. Aumenta l'assunzione di cibo, in alcuni pazienti si verifica un appetito insaziabile. Nonostante ciò, i pazienti sono generalmente magri. A causa dell'aumentata peristalsi, le feci sono frequenti, ma la diarrea è rara.

Il sistema riproduttivo La tireotossicosi nelle donne riduce la fertilità e può causare oligomenorrea. Negli uomini, la spermatogenesi viene soppressa e talvolta la potenza diminuisce. La ginecomastia è talvolta notata, a causa della conversione periferica accelerata degli androgeni in estrogeni (nonostante l'alto livello di testosterone). Gli ormoni tiroidei aumentano la concentrazione di globulina legante gli ormoni sessuali e quindi aumentano il contenuto totale di testosterone ed estradiolo; allo stesso tempo, i livelli sierici di ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo-stimolante (FSH) possono essere sia elevati che normali.

Metabolismo. I pazienti sono generalmente magri. L'anoressia è caratteristica degli anziani. Al contrario, in alcuni giovani pazienti l'appetito aumenta, quindi aumentano di peso. Poiché gli ormoni tiroidei aumentano la produzione di calore, il trasferimento di calore è anche migliorato dalla sudorazione, che porta a una lieve polidipsia. Molti non tollerano bene il calore. Nei pazienti con diabete mellito insulino-dipendente con tireotossicosi, aumenta la necessità di insulina.

La ghiandola tiroidea è di solito allargata. Le dimensioni e la consistenza del gozzo dipendono dalla causa della tireotossicosi. In una ghiandola iperfunzionale, il flusso sanguigno aumenta, causando la comparsa di rumore vascolare locale.

La crisi tireotossica è una forte esacerbazione di tutti i sintomi della tireotossicosi, essendo una grave complicazione della malattia di base, accompagnata da iperfunzione della ghiandola tiroidea (nella pratica clinica, di solito si tratta di gozzo tossico). I seguenti fattori contribuiscono allo sviluppo della crisi:

La patogenesi della crisi consiste nell'assunzione eccessiva di ormoni tiroidei nel sangue e gravi danni tossici al sistema cardiovascolare, al fegato, al sistema nervoso e alle ghiandole surrenali. Il quadro clinico è caratterizzato da un'eccitazione acuta (fino alla psicosi con delirio e allucinazioni), che viene poi sostituita da adynamia, sonnolenza, debolezza muscolare e apatia. All'esame: il viso è nettamente iperemico; occhi spalancati (pronunciato esoftalmo), raro battito di ciglia; sudorazione profusa, successivamente sostituita dalla pelle secca a causa della grave disidratazione; la pelle è calda, iperemica; temperatura corporea elevata (fino a 41–42 ° C).

Ipertensione arteriosa sistolica (BP), pressione diastolica sono significativamente ridotte, con una crisi di vasta portata, la pressione arteriosa sistolica diminuisce drasticamente, lo sviluppo di insufficienza cardiovascolare acuta; la tachicardia fino a 200 battiti al minuto entra in fibrillazione atriale; i disturbi dispeptici si intensificano: sete, nausea, vomito, feci molli. Possibile ingrossamento del fegato e sviluppo di ittero. L'ulteriore progressione della crisi porta a una perdita di orientamento, sintomi di insufficienza surrenalica acuta. I sintomi clinici di una crisi spesso aumentano entro poche ore. Il TSH nel sangue potrebbe non essere rilevato, ma il livello di T4 e T3 è molto alto. Si osserva iperglicemia, i valori di urea, aumento di azoto, stato acido-base e composizione elettrolitica del cambiamento ematico - il livello di potassio è elevato, il sodio - diminuisce. La leucocitosi con uno spostamento neutrofilo a sinistra è caratteristica.

Diagnostica

Se si sospetta la tireotossicosi, l'esame comprende due fasi: una valutazione della funzione della ghiandola tiroidea e una spiegazione della causa dell'aumento degli ormoni tiroidei.

Valutazione della funzione tiroidea

1. La T4 totale e la T4 libera sono elevate in quasi tutti i pazienti con tireotossicosi.

2. Anche il T3 totale e il T3 libero sono elevati. In meno del 5% dei pazienti, solo il T3 totale è elevato, mentre il T4 totale rimane normale; tali condizioni sono chiamate tireotossicosi T3.

3. Il livello di TSH basale è notevolmente ridotto o il TSH non è determinato. Un campione con tiroliberina è facoltativo. I livelli basali di TSH sono ridotti nel 2% delle persone anziane con eutiroidismo. Livelli basali normali o aumentati di TSH rispetto a livelli elevati di T4 totale o T3 totale indicano una tireotossicosi causata da un eccesso di TSH.

4. Thyroglobulin. Un aumento del livello sierico di tireoglobulina viene rilevato in varie forme di tireotossicosi: gozzo tossico diffuso, tiroidite subacuta e autoimmune, gozzo multinodulare tossico e non tossico, gozzo endemico, carcinoma tiroideo e sue metastasi. Per il carcinoma tiroideo midollare, la tiroglobulina sierica normale o addirittura ridotta è caratteristica. Con la tiroidite, la concentrazione di tireoglobulina nel siero del sangue potrebbe non corrispondere al grado di sintomi clinici della tireotossicosi.

I moderni metodi di laboratorio consentono di diagnosticare due varianti di tireotossicosi, che molto spesso sono fasi di un processo:

5. Assorbimento di iodio radioattivo (I123 o I131) da parte della ghiandola tiroidea. Per valutare la funzione tiroidea, è importante testare l'assorbimento di una piccola dose di iodio radioattivo entro 24 ore 24 ore dopo l'assunzione di una dose di I123 o I131, l'assorbimento dell'isotopo viene misurato dalla ghiandola tiroidea e quindi espresso in percentuale. Va tenuto presente che l'assorbimento di iodio radioattivo dipende sostanzialmente dal contenuto di iodio negli alimenti e nell'ambiente.

Lo stato del pool di iodio del paziente riflette in modo diverso sui risultati della misurazione dell'assorbimento di iodio radioattivo in varie malattie della tiroide. L'ipertiroxinemia con elevato assorbimento di iodio radioattivo è caratteristica del gozzo tossico. Ci sono molte ragioni per l'ipertiroxinemia sullo sfondo di una bassa quantità di assorbimento di iodio radioattivo: eccesso di iodio nel corpo, tiroidite, assunzione di ormone tiroideo, produzione ectopica di ormone tiroideo. Pertanto, quando viene rilevato un alto contenuto di ormoni tiroidei nel sangue sullo sfondo di un basso assorbimento di I123 o I131, è necessario condurre una diagnosi differenziale delle malattie (Tabella 2) [7].

6. Scansione dei radionuclidi. Lo stato funzionale della ghiandola tiroidea può essere determinato in un test con la cattura di un radiofarmaco (iodio radioattivo o tecnezio pertecnetato). Quando si utilizza l'isotopo di iodio, le aree della ghiandola che catturano lo iodio sono visibili sul scintigramma. Le aree non funzionanti non vengono visualizzate e sono chiamate "fredde".

7. Test soppressivi con T3 o T4. Con la tireotossicosi, l'assorbimento di iodio radioattivo da parte della ghiandola tiroidea sotto l'influenza di ormoni tiroidei esogeni (3 mg di levotiroxina una volta dentro o 75 μg / giorno di liotironina all'interno per 8 giorni) non diminuisce. Recentemente, questo test viene utilizzato raramente, poiché sono stati sviluppati metodi altamente sensibili per determinare il TSH e metodi per la scintigrafia tiroidea. Il test è controindicato nelle malattie cardiache e negli anziani..

8. Esame ecografico (ultrasuoni) o ultrasuoni o ecografia. Questo metodo è informativo e aiuta in modo significativo nella diagnosi di tiroidite autoimmune, in misura minore - gozzo tossico diffuso..

Stabilire la causa della tireotossicosi

Diagnosi differenziale delle malattie associate alla tireotossicosi

Di tutti i motivi che portano allo sviluppo della tireotossicosi, i più rilevanti (a causa della sua prevalenza) sono il gozzo tossico diffuso e il gozzo tossico multinodulare. Molto spesso la ragione del trattamento fallito del gozzo tossico è precisamente gli errori nella diagnosi differenziale della malattia di Graves e del gozzo tossico multinodulare, a causa del fatto che i metodi di trattamento per queste due malattie sono diversi. Pertanto, nel caso in cui la presenza di tireotossicosi nel paziente sia stata confermata dall'esame ormonale, nella maggior parte dei casi è necessario differenziare la malattia di Graves e l'autonomia funzionale della tiroide (gozzo tossico nodulare e multinodulare).

In entrambi i casi di gozzo tossico, la clinica è determinata principalmente dalla sindrome da tireotossicosi. Quando si effettua una diagnosi differenziale, è necessario tenere conto della peculiarità legata all'età: nei giovani, che, di norma, parlano della malattia di Graves, nella maggior parte dei casi esiste un quadro clinico classico dettagliato della tireotossicosi, mentre nei pazienti anziani, in cui le infezioni multinodali sono più comuni nella nostra regione gozzo tossico, spesso c'è un decorso oligotico e persino monosintomatico di tireotossicosi. Ad esempio, le aritmie sopraventricolari, che sono associate per lungo tempo alla IHD, o una condizione subfebrile inspiegabile, possono essere la sua unica manifestazione. Nella maggior parte dei casi, in base all'anamnesi, all'esame e al quadro clinico, è possibile effettuare la diagnosi corretta. La giovane età del paziente, una storia relativamente breve della malattia (fino a un anno), l'ampliamento diffuso della ghiandola tiroidea e l'oftalmopatia endocrina grave sono segni caratteristici della malattia di Graves. Al contrario, i pazienti con gozzo tossico multinodulare possono indicare che molti anni o addirittura decenni fa, hanno mostrato gozzo nodulare o diffuso senza compromissione della funzionalità tiroidea..

Scintigrafia tiroidea: la malattia di Graves è caratterizzata da un diffuso aumento della cattura di un radiofarmaco, con individuazione di nodi "caldi" di autonomia funzionale o alternanza di zone di aumento e diminuzione dell'accumulo. Si scopre spesso che nel gozzo multinodulare, i nodi più grandi rilevati dagli ultrasuoni, secondo la scintigrafia, sono "freddi" o "caldi" e la tireotossicosi si sviluppa a causa dell'iperfunzione del tessuto che circonda i nodi.

La diagnosi differenziale di gozzo tossico e tiroidite non causa particolari difficoltà. Con tiroidite granulomatosa subacuta, i principali sintomi sono: malessere, febbre, dolore alla ghiandola tiroidea. Il dolore si irradia alle orecchie, quando la deglutizione o la rotazione della testa si intensifica. La ghiandola tiroidea durante la palpazione è estremamente dolorosa, molto densa, nodosa. Il processo infiammatorio di solito inizia in uno dei lobi della ghiandola tiroidea e cattura gradualmente l'altro lobo. La velocità di eritrosedimentazione (VES) è aumentata, gli autoanticorpi antitiroidei, di norma, non vengono rilevati, l'assorbimento di iodio radioattivo da parte della ghiandola tiroidea è nettamente ridotto.

Tiroidite autoimmune transitoria (tiroidite linfocitica subacuta): un chiarimento nella storia del parto, dell'aborto e dell'uso di preparati a base di interferone. Lo stadio tireotossico (iniziale) della tiroidite postpartum postacuta dura 4-12 settimane, lasciando il posto a uno stadio ipotiroideo della durata di diversi mesi. Scintigrafia tiroidea: lo stadio tireotossico di tutti e tre i tipi di tiroidite transitoria è caratterizzato da una diminuzione dell'accumulo del radiofarmaco. L'ecografia rivela una diminuzione dell'ecogenicità del parenchima.

Psicosi acuta. In generale, la psicosi è un disturbo mentale doloroso, manifestato totalmente o prevalentemente da una riflessione inadeguata del mondo reale con disturbi comportamentali, cambiamenti in vari aspetti dell'attività mentale, di solito con l'insorgenza di fenomeni insoliti per la normale psiche (allucinazioni, delusioni, psicomotori, disturbi affettivi, ecc.). L'effetto tossico degli ormoni tiroidei può causare psicosi sintomatica acuta (cioè come una delle manifestazioni di una malattia non infettiva generale, infezione e intossicazione). Quasi un terzo dei pazienti ricoverati in ospedale con psicosi acuta ha aumentato la T4 e la T4 libera. Nella metà dei pazienti con livelli elevati di T4, anche i livelli di T3 sono aumentati. Dopo 1-2 settimane, questi indicatori si normalizzano senza trattamento con farmaci antitiroidei. Si suggerisce che un aumento dei livelli di ormone tiroideo sia causato dal rilascio di TSH. Tuttavia, il livello di TSH durante l'esame iniziale dei pazienti ospedalizzati con psicosi è generalmente ridotto o è al limite inferiore della norma. Probabilmente, il livello di TSH può aumentare nelle prime fasi della psicosi (prima del ricovero). In effetti, in alcuni pazienti con una dipendenza da anfetamine ricoverate in ospedale con psicosi acuta, si riscontra una insufficiente riduzione dei livelli di TSH su uno sfondo di livelli elevati di T4.

Trattamento per la sindrome della tireotossicosi

Il trattamento della tireotossicosi dipende dalle ragioni che l'hanno causata.

Gozzo tossico

I metodi di trattamento per la malattia di Graves e le varie opzioni cliniche per l'autonomia funzionale della tiroide sono diversi. La differenza principale è che nel caso dell'autonomia funzionale della tiroide sullo sfondo della terapia tirostatica, è impossibile ottenere una remissione stabile della tireotossicosi; dopo la cancellazione dei tireostatici, si sviluppa di nuovo naturalmente. Pertanto, il trattamento dell'autonomia funzionale consiste nella rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea o nella sua distruzione mediante iodio radioattivo 131. Ciò è dovuto al fatto che la terapia tireotossica della remissione completa della tireotossicosi non può essere raggiunta, dopo l'interruzione del farmaco, tutti i sintomi ritornano. Nel caso della malattia di Graves in alcuni gruppi di pazienti, durante la terapia conservativa è possibile la remissione persistente.

La terapia tireostatica a lungo termine (18-24 mesi), come metodo di base per il trattamento della malattia di Graves, può essere pianificata solo in pazienti con un leggero allargamento della ghiandola tiroidea, in assenza di formazioni nodulari clinicamente significative in essa. Nel caso di una ricaduta dopo un ciclo di terapia tirostatica, la nomina di un secondo corso è futile.

Terapia neurostatica

Tiamazolo (Tyrosol®). Un farmaco antitiroideo che interrompe la sintesi degli ormoni tiroidei bloccando la perossidasi, che è coinvolta nella iodizzazione della tirosina, riduce la secrezione interna di T4. Nel nostro paese e in Europa, i farmaci più popolari sono il tiamazolo. Il tiamazolo riduce il metabolismo principale, accelera l'escrezione di ioduri dalla ghiandola tiroidea, aumenta l'attivazione reciproca della sintesi e della secrezione di TSH da parte della ghiandola pituitaria, che è accompagnata da qualche iperplasia tiroidea. Non influenza la tireotossicosi, che si è sviluppata a seguito del rilascio di ormoni dopo la distruzione delle cellule tiroidee (con tiroidite).

La durata dell'azione di una singola dose di Tyrosol® è di quasi 24 ore, quindi l'intera dose giornaliera è prescritta in una dose o suddivisa in due o tre dosi singole. Tyrosol® è presentato in due dosaggi: 10 mg e 5 mg di tiamazolo in una compressa. Il dosaggio di Tyrosol® 10 mg consente di dimezzare il numero di compresse assunte dal paziente e, di conseguenza, aumentare il livello di conformità del paziente.

Propylthiouracil. Blocca la perossidasi tiroidea e inibisce la conversione dello iodio ionizzato nella sua forma attiva (iodio elementare). Viola la iodinazione dei residui di tirosina della molecola di tireoglobulina con la formazione di mono- e diiodotirosina e, inoltre, tri- e tetraiodotironina (tiroxina). L'effetto extra-tiroideo è l'inibizione della trasformazione periferica della tetraiodotironina in triiodotironina. Elimina o indebolisce la tireotossicosi. Ha un effetto gozzo (un aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea) a causa di un aumento della secrezione dell'ormone stimolante la tiroide della ghiandola pituitaria in risposta a una diminuzione della concentrazione di ormoni tiroidei nel sangue. La dose giornaliera media di propiltiouracile è di 300–600 mg / die. Il farmaco viene assunto frazionalmente, ogni 8 ore. Le scuole professionali si accumulano nella tiroide. È stato dimostrato che la somministrazione frazionata delle scuole professionali è molto più efficace di una singola dose dell'intera dose giornaliera. Il PTU ha una durata inferiore rispetto al tiamazolo.

Per la terapia a lungo termine della malattia di Graves, il più comunemente usato è lo schema "blocca e sostituisci" (un farmaco antitiroideo blocca l'attività della ghiandola tiroidea, la levotiroxina impedisce lo sviluppo di ipotiroidismo). Non ha vantaggi rispetto alla monoterapia con tiamazolo in termini di frequenza di recidiva, ma a causa dell'uso di grandi dosi di tirostatico, consente un supporto più affidabile per l'eutiroidismo; nel caso della monoterapia, la dose del farmaco molto spesso deve essere cambiata in un modo o nell'altro.

Nella tireotossicosi moderata, di solito vengono prescritti prima circa 30 mg di tiamazolo (Tyrosol®). In questo contesto (dopo circa 4 settimane), nella maggior parte dei casi è possibile ottenere l'eutiroidismo, come evidenziato dalla normalizzazione del livello di sangue T4 libero (il livello di TSH rimarrà basso per lungo tempo). Da questo momento, la dose di tiamazolo viene gradualmente ridotta a una dose di mantenimento (10-15 mg) e la levotiroxina (Eutirox®) viene aggiunta al trattamento ad una dose di 50-75 mcg al giorno. Il paziente riceve la terapia indicata sotto controllo periodico del livello di TSH e T4 libero per 18-24 mesi, dopo di che viene annullato. In caso di recidiva dopo un ciclo di terapia tirostatica, al paziente viene mostrato un trattamento radicale: chirurgia o terapia con iodio radioattivo.

Beta-bloccanti

Il propranololo migliora rapidamente le condizioni dei pazienti bloccando i recettori beta-adrenergici. Il propranololo riduce leggermente il livello di T3, inibendo la conversione periferica di T4 in T3. Questo effetto del propranololo non sembra essere mediato dal blocco beta-adrenorecettore. La dose abituale di propranololo è di 20-40 mg per via orale ogni 4–8 ore La dose è selezionata in modo da ridurre la frequenza cardiaca a riposo a 70–90 min - 1. Man mano che i sintomi della tireotossicosi scompaiono, la dose di propranololo viene ridotta e al raggiungimento dell'eutiroidismo il farmaco viene annullato.

I beta-bloccanti eliminano tachicardia, sudorazione, tremori e ansia. Pertanto, l'assunzione di beta-bloccanti complica la diagnosi di tireotossicosi.

Altri beta-bloccanti non sono più efficaci del propranololo. I beta-bloccanti selettivi (metoprololo) non riducono la T3.

I beta-bloccanti sono particolarmente indicati per la tachicardia, anche in presenza di insufficienza cardiaca, a condizione che la tachicardia sia dovuta a tireotossicosi e che l'insufficienza cardiaca sia dovuta a tachicardia. Controindicazione relativa all'uso del propranololo - malattia polmonare ostruttiva cronica.

ioduri

Una soluzione satura di ioduro di potassio in una dose di 250 mg 2 volte al giorno ha un effetto terapeutico nella maggior parte dei pazienti, ma dopo circa 10 giorni il trattamento di solito diventa inefficace (il fenomeno del "scivolare via"). Lo ioduro di potassio viene utilizzato principalmente per preparare i pazienti alle operazioni sulla ghiandola tiroidea, poiché lo iodio provoca una densificazione della ghiandola e riduce l'afflusso di sangue. Lo ioduro di potassio è molto raramente usato come farmaco di scelta per il trattamento a lungo termine della tireotossicosi..

Attualmente, sempre più specialisti in tutto il mondo sono propensi a credere che l'obiettivo del trattamento radicale della malattia di Graves sia l'ipotiroidismo persistente, che si ottiene con la rimozione chirurgica quasi completa della ghiandola tiroidea (resezione estremamente subtotale) o con l'introduzione di dosi sufficienti di I131 per questo, dopo di che al paziente viene prescritta una terapia sostitutiva levotiroxina. Una conseguenza altamente indesiderabile di resezioni tiroidee più economiche sono i numerosi casi di recidive postoperatorie di tireotossicosi.

A questo proposito, è importante capire che la patogenesi della tireotossicosi nella malattia di Graves è principalmente associata non a un grande volume di tessuto tiroideo iperfunzionante (può non essere affatto ingrandito), ma alla circolazione di anticorpi stimolanti la tiroide prodotti dai linfociti. Pertanto, quando l'intera ghiandola tiroidea non viene rimossa durante l'operazione per la malattia di Graves, il corpo rimane il "bersaglio" per gli anticorpi del recettore del TSH, che, anche dopo che la ghiandola tiroidea è stata completamente rimossa, può continuare a circolare nel paziente per tutta la vita. Lo stesso vale per il trattamento della malattia di Graves con I131 radioattivo.

Insieme a questo, i moderni farmaci di levotiroxina consentono di mantenere una qualità di vita nei pazienti con ipotiroidismo, che differisce poco da quello delle persone sane. Quindi, la preparazione di levotiroxina Eutirox® è presentata nei sei dosaggi più necessari: 25, 50, 75, 100, 125 e 150 μg di levotiroxina. Un'ampia gamma di dosaggi consente di semplificare la selezione della dose richiesta di levotiroxina ed evitare la necessità di frantumare la compressa per ottenere il dosaggio necessario. Pertanto, si ottiene un'elevata precisione di dosaggio e, di conseguenza, un livello ottimale di compensazione dell'ipotiroidismo. Inoltre, l'assenza della necessità di schiacciare le compresse consente di aumentare la conformità del paziente e la sua qualità di vita. Ciò è confermato non solo dalla pratica clinica, ma anche dai dati di molti studi che hanno affrontato questo problema..

Data l'assunzione giornaliera di una dose sostitutiva di levotiroxina per un paziente, non ci sono praticamente restrizioni; le donne possono pianificare la gravidanza e partorire senza paura di sviluppare una ricaduta di tireotossicosi durante la gravidanza o (abbastanza spesso) dopo il parto. Ovviamente, in passato, quando, in effetti, c'erano approcci al trattamento della malattia di Graves, che comportavano resezioni più economiche della ghiandola tiroidea, l'ipotiroidismo era naturalmente considerato un esito sfavorevole dell'operazione, poiché la terapia con estratti della ghiandola tiroidea degli animali (tiroidina) non poteva fornire un adeguato compenso per l'ipotiroidismo.

Gli ovvi benefici della terapia con iodio radioattivo includono:

Le uniche controindicazioni: gravidanza e allattamento [4].

Trattamento della crisi tireotossica. Si inizia con l'introduzione di farmaci tireostatici. La dose iniziale di tiamazolo è di 30-40 mg per os. Se non è possibile ingerire il farmaco, somministrare attraverso una sonda. È efficace una flebo endovenosa di soluzione Lugol all'1% a base di ioduro di sodio (100-150 gocce in 1000 ml di soluzione di glucosio al 5%) o 10-15 gocce ogni 8 ore all'interno..

Per combattere l'insufficienza surrenalica, vengono utilizzati farmaci glucocorticoidi. L'idrocortisone viene somministrato per via endovenosa in una dose di 50–100 mg 3-4 volte al giorno in combinazione con grandi dosi di acido ascorbico. Si raccomanda la nomina di beta-bloccanti in grandi dosi (10-30 mg 4 volte al giorno per via orale) o soluzione di propranololo allo 0,1% per via endovenosa, a partire da 1,0 ml sotto il controllo del polso e della pressione sanguigna. Annullali gradualmente. All'interno, viene prescritta la reserpina 0,1-0,25 mg 3-4 volte al giorno. Con gravi disturbi microcircolatori - Reopoliglyukin, Hemodez, Plasma. Per combattere la disidratazione, 1–2 l di una soluzione di glucosio al 5%, vengono prescritte soluzioni fisiologiche. Le vitamine vengono aggiunte al contagocce (C, B1, B2, B6).

Trattamento della tiroidite autoimmune transitoria nello stadio tireotossico: l'appuntamento dei tireostatici non è mostrato, poiché non vi è iperfunzione della ghiandola tiroidea. Con gravi sintomi cardiovascolari, vengono prescritti beta-bloccanti.

Durante la gravidanza, I131 non viene mai utilizzato, poiché attraversa la placenta, si accumula nella ghiandola tiroidea fetale (a partire dalla decima settimana di gravidanza) e provoca cretinismo nel bambino.

Durante la gravidanza, il propiltiouracile è considerato il farmaco di scelta, ma il tiamazolo (Tyrosol®) può essere utilizzato in una dose minimamente efficace. Non viene mostrato un ulteriore apporto di levotiroxina (lo schema "blocca e sostituisci"), poiché ciò porta ad un aumento della necessità di tireostatici.

Se è necessaria la resezione subtotale della ghiandola tiroidea, è meglio farlo nel primo o nel secondo trimestre, poiché eventuali interventi chirurgici nel terzo trimestre possono causare parto prematuro.

Con un trattamento adeguato della tireotossicosi, la gravidanza termina nella nascita di un bambino sano nell'80-90% dei casi. La frequenza della nascita pretermine e dell'aborto spontaneo è la stessa dell'assenza di tireotossicosi. ЃЎ

Letteratura

V.V. Smirnov, dottore in scienze mediche, professore
N.V. Makazan