Amiodarone e tiroide

L'effetto dell'amiodarone sulla funzione tiroidea è complesso e terapeuticamente importante; nel 14-18% dei pazienti è stato osservato iper- o ipotiroidismo. Nel fegato, l'amiodarone inibisce l'attività della 5'-deiodinasi dell'enzima di tipo I, l'ormone tiroideo deiodinante T4, trasformandolo in T3. Di conseguenza, negli individui eutiroidei la concentrazione sierica di T4 aumenta e il livello di T3 diminuisce. L'amiodarone è anche in grado di modificare i livelli sierici di TSH. Dosi superiori a 400 mg / die aumentano la concentrazione di TSH, che poi torna alla normalità..

L'amiodarone può influenzare direttamente la sintesi e la secrezione di TSH da parte dell'ipofisi. Durante un trattamento prolungato con amiodarone, i pazienti clinicamente eutiroidei possono manifestare un moderato aumento o diminuzione della concentrazione di TSH nel siero, che riflette rispettivamente lo stato di ipo o ipertiroidismo. L'amiodarone riduce anche il numero di recettori 3-adrenergici e l'effetto del T3 su di essi.Inoltre, l'amiodarone provoca una riduzione della trascrizione del gene sensibile al T3 nel fegato, che codifica per i recettori delle lipoproteine ​​a bassa densità e riduce l'espressione dei recettori dell'ormone tiroideo. con un ridotto livello di assunzione di iodio, mentre l'ipotiroidismo è più comune nelle aree in cui la quantità di iodio assunta è normale.

La tireotossicosi di tipo II indotta dall'amiodarone è una tiroidite distruttiva, che porta al rilascio di ormoni tiroidei riformati da cellule follicolari tiroidee danneggiate. Questa è la forma più comune di tireotossicosi indotta dall'amiodarone in aree con un normale contenuto di iodio negli alimenti. Poiché l'amiodarone è prescritto per indicazioni vitali (con aritmie), si deve evitare l'interruzione della sua somministrazione. Un approccio alternativo è il trattamento della tireotossicosi di tipo II con prednisone alla dose di 30-40 mg (o farmaco equivalente) per 3 mesi e la tireotossicosi di tipo I con metimazolo e perclorato di potassio per 30-40 giorni.

È spesso difficile dare la preferenza a uno di questi farmaci, nel qual caso si possono usare thionamide, perclorato di potassio e glucocorticosteroidi. Se la sospensione dell'amiodarone è inaccettabile e il trattamento non ha effetto, potrebbe essere necessaria la tiroidectomia. In alcuni pazienti, l'ipotiroidismo indotto dall'amiodarone include un componente autoimmune ed è associato alla tiroidite di Hashimoto (un fattore di rischio stabilito). Si verifica più spesso della tireotossicosi ed è meglio curabile (usando T4).

Si ritiene che i farmaci di classe III utilizzati nella clinica abbiano un meccanismo d'azione molecolare comune, ad es. blocca i canali K + del cuore. Tuttavia, altri effetti a livello molecolare possono portare ad allungare i potenziali d'azione. Questi effetti includono l'agonismo per i radrenorecettori a1 e la soppressione dell'inattivazione dei canali Na +, che possono contribuire al meccanismo molecolare d'azione dell'ibutilide, un farmaco usato negli Stati Uniti per trattare la tachicardia sopraventricolare.

Tireotossicosi indotta da amiodarone: approcci alla diagnosi e al trattamento

L'amiodarone è un farmaco altamente efficace per il trattamento di vari tipi di aritmie. Il farmaco è altamente lipofilo, pertanto, in grandi quantità si accumula in vari tessuti. A questo proposito, il suo uso può causare una serie di effetti collaterali, inclusa la disfunzione della ghiandola tiroidea.
L'articolo discute etiopatogenesi, caratteristiche cliniche, metodi moderni per la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT), tattiche di trattamento dovute al tipo di AIT.

L'amiodarone è un farmaco altamente efficace per il trattamento di vari tipi di aritmie. Il farmaco è altamente lipofilo, pertanto, in grandi quantità si accumula in vari tessuti. A questo proposito, il suo uso può causare una serie di effetti collaterali, inclusa la disfunzione della ghiandola tiroidea.
L'articolo discute etiopatogenesi, caratteristiche cliniche, metodi moderni per la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT), tattiche di trattamento dovute al tipo di AIT.

L'amiodarone è un farmaco antiaritmico di terza classe, ampiamente utilizzato nella pratica cardiologica [1]. Il farmaco ha proprietà farmacologiche caratteristiche di tutte e quattro le classi di farmaci antiaritmici. Ciò determina la sua efficacia nei pazienti con aritmie cardiache ventricolari e sopraventricolari che non hanno risposto alla terapia con altri farmaci [2, 3].

Tuttavia, in un certo numero di pazienti, l'amiodarone influisce sulla funzione della ghiandola tiroidea (tiroide) [4]. Lo iodio rilasciato dal farmaco porta a un eccesso di questo elemento chimico nel corpo. L'interazione con i recettori dell'ormone tiroideo, una diminuzione dell'effetto della triiodotironina (T3) sui cardiomiociti e l'effetto citotossico determinano anche gli effetti dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea [5–7]. Va notato una caratteristica dell'amiodarone e dei suoi metaboliti: una lunga emivita.

La disfunzione tiroidea, che si sviluppa in alcuni pazienti quando si usa l'amiodarone, diventa un grave problema clinico: il rifiuto di usare il farmaco, specialmente quando è prescritto per motivi di salute.

Questa pubblicazione riassume i dati di recenti studi sull'identificazione di predittori e caratteristiche di sviluppo della tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT), la sua diagnosi e il trattamento.

Eziologia e patogenesi

L'amiodarone è un derivato liposolubile del benzofurano. Contiene il 37% di iodio (75 mg di iodio in una compressa da 200 mg), è strutturalmente simile agli ormoni tiroidei, ma non possiede le loro proprietà [8, 9]. Con un metabolismo di 200 mg del farmaco, vengono rilasciati circa 6-9 mg di iodio inorganico. Questo è 50-100 volte il fabbisogno giornaliero. Secondo le raccomandazioni dell'Organizzazione mondiale della sanità, si tratta di 150-200 mcg. Una parte significativa del farmaco si lega alle proteine ​​e ai lipidi.

L'amiodarone è caratterizzato da un'elevata lipofilia e da un ampio volume di distribuzione (60 l), a seguito del quale si accumula in molti tessuti (specialmente nel tessuto adiposo) e ha un lungo effetto antiaritmico. La biodisponibilità di amiodarone dopo somministrazione orale è del 30-80%.

Con la somministrazione orale a lungo termine di amiodarone, quando viene creato un deposito tissutale, l'emivita del farmaco e il suo metabolita attivo disetilamiodarone (DEA) possono raggiungere più di 100 giorni (amiodarone, DEA - 52 ± 23,7 e 61,2 ± 31,2 giorni, rispettivamente) [8 ]. In generale, l'emivita di amiodarone è soggetta a significative fluttuazioni interindividuali..

Dopo aver interrotto la somministrazione di amiodarone, la sua eliminazione dal corpo continua per diversi mesi. Poiché il farmaco si accumula lentamente nei tessuti e viene lentamente rimosso da essi, la concentrazione di iodio si normalizza solo da sei a nove mesi dopo il suo ritiro.

Una lunga emivita di eliminazione aumenta il rischio di complicanze farmacologiche, in particolare tiroidopatie indotte da amiodarone. Si osserva un aumento del rapporto DEA / amiodarone nel plasma con lo sviluppo della tireotossicosi, la sua diminuzione con l'ipotiroidismo, che dimostra il ruolo prevalente del DEA nell'AIT. Questo può essere un fattore predittivo di disfunzione tiroidea [10].

Un ruolo importante nella reazione di una tiroide normalmente funzionante all'eccessiva assunzione di iodio è giocato dall'effetto transitorio Wolf-Tchaikov. A causa di questo meccanismo, l'organizzazione di ioduri, la formazione di tiroxina (T4) e T3 sulla molecola di tireoglobulina (TG) viene bloccata. Di conseguenza, entro due o tre settimane, la concentrazione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) aumenta leggermente e il livello di T4 diminuisce. Inoltre, a causa della "fuga" della ghiandola tiroidea da questo fenomeno, apparentemente a causa di una diminuzione dell'espressione della proteina trasportatore di iodio, diminuisce la concentrazione di iodio di sodio, la concentrazione di ioduri nell'organo diminuisce, il blocco viene eliminato e la sintesi degli ormoni tiroidei si normalizza [11].

Con la patologia tiroidea, i processi di autoregolazione fisiologica vengono interrotti, il che, eventualmente, porta alla perdita dell'effetto Wolf-Ciajkov.

Con la somministrazione a lungo termine di amiodarone, il funzionamento dell'ipotalamo - ipofisi - sistema tiroideo cambia attraverso diversi meccanismi [12, 13] indotti sia dallo iodio che dalle proprietà specifiche del farmaco (Tabella 1) [8].

L'amiodarone sopprime l'attività della deiodinasi di tipo 5 nei tessuti periferici, riduce la conversione di T4 in T3, il che porta a una riduzione della T3 libera da siero e ad un aumento della T4 libera (ipertiroxinemia eutiroidea) [14]. L'ipertiroxinemia eutiroidea si verifica in circa un terzo dei pazienti trattati con amiodarone. Queste modifiche, a differenza di AIT, non richiedono correzione. Va ricordato che la diagnosi di AIT non dovrebbe basarsi solo sul rilevamento di valori elevati di T4 libero. L'uso di amiodarone porta spesso a un cambiamento nella concentrazione di TSH nel siero. Sopprimendo l'attività della deiodinasi di tipo 5 di tipo 2, si riduce la formazione di T3 nella ghiandola pituitaria, che è accompagnata da un aumento clinicamente insignificante del livello di TSH.

A livello cellulare, l'amiodarone, a causa di somiglianze strutturali con T3, agisce come antagonista degli ormoni tiroidei. Il metabolita più attivo dell'amiodarone DEA è come inibitore competitivo dell'attacco di T3 al recettore alfa-1-T3 e come inibitore non competitivo del recettore beta-1-T3. È noto che i recettori alfa-1-T3 sono principalmente presenti nei muscoli cardiaci e scheletrici, i recettori beta-1-T3 nel fegato, nei reni e nel cervello. Una diminuzione dell'assunzione di T3 nei cardiomiociti ha un pronunciato effetto antiaritmico a causa di un cambiamento nell'espressione dei geni dei canali ionici e di altre proteine ​​funzionali [7, 15, 16].

L'uso a lungo termine dell'amiodarone porta a una significativa riduzione della densità dei recettori beta-adrenergici e una riduzione della frequenza cardiaca. Allo stesso tempo, la densità dei recettori alfa-adrenergici e il contenuto nel siero T3 non cambiano.

L'amiodarone ha anche un effetto diretto sui canali ionici: inibisce la Na-K-ATPase. Il farmaco blocca diverse correnti ioniche sulla membrana del cardiomiocita, in particolare l'uscita di ioni K durante le fasi di ripolarizzazione, nonché l'ingresso di ioni Na e Ca [15, 16].

Oltre agli effetti di cui sopra, l'amiodarone e la DEA hanno un effetto citotossico sulla ghiandola tiroidea. Ciò è dimostrato da una violazione della normale architettura del tessuto tiroideo, necrosi e apoptosi, presenza di inclusioni, deposizione di lipofuscina ed espansione del reticolo endoplasmatico [17].

Una diminuzione dell'attività dei sistemi antiossidanti, probabilmente dovuta a mutazioni genetiche, porta ad un aumento dello stress ossidativo, necrosi / apoptosi cellulare e una massiccia reazione infiammatoria interstiziale. La citotossicità indotta da iodio è considerata uno dei meccanismi di sviluppo dell'AIT di tipo 2. In soggetti con una predisposizione genetica allo sviluppo di malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, la malattia di Graves, lo stress ossidativo contribuisce alla manifestazione di infiammazione autoimmune (AIT di tipo 1).

La disfunzione della ghiandola tiroidea durante il trattamento con amiodarone è nota nel 15-20% dei pazienti. È stato scoperto che la metà dei pazienti che hanno sviluppato patologie tiroidee indotte dall'amiodarone inizialmente avevano una tireotossicosi subclinica o ipotiroidismo, che sono predittori di disturbi [18]. Pertanto, se a un paziente viene diagnosticata una tireotossicosi subclinica dovuta a gozzo tossico diffuso o gozzo nodulare / multinodulare tossico, si raccomanda un trattamento radicale (terapia con radioiodio (RTI) o intervento chirurgico) prima di iniziare la terapia antiaritmica (somministrazione di amiodarone)..

Classificazione e diagnostica

La tireotossicosi con amiodarone si trova più spesso nei pazienti che vivono in regioni carenti di iodio, mentre l'ipotiroidismo nei pazienti ricchi di iodio. In studi condotti in aree moderatamente basse (Toscana occidentale, Italia) e assunzione di iodio normale (Massachusetts, USA), la prevalenza di AIT era rispettivamente di circa il 10 e 2% e l'ipotiroidismo indotto da amiodarone (AIG) - 5 e 22%, rispettivamente. Allo stesso tempo, un esame di pazienti nei Paesi Bassi, in aree con sufficiente apporto di iodio, ha mostrato che la prevalenza della tireotossicosi che si è sviluppata a seguito dell'assunzione di amiodarone era due volte superiore all'ipotiroidismo. Secondo le statistiche, l'AI si trova nel 6% dei pazienti, AIT - nello 0,003-15,0% [19].

La tireotossicosi può svilupparsi nei primi mesi di trattamento, dopo diversi anni di terapia e anche diversi mesi dopo la sua sospensione. Potrebbero trascorrere tre anni tra l'inizio dell'amiodarone e lo sviluppo della tireotossicosi.

A seconda del meccanismo di patogenesi, si distinguono [20, 21]:

  • AIT di tipo 1 - si sviluppa spesso in soggetti con una patologia tiroidea iniziale, incluso gozzo nodulare, autonomia funzionale o versione subclinica di gozzo tossico diffuso. Lo iodio rilasciato dal farmaco porta ad un aumento della sintesi degli ormoni tiroidei nelle zone di autonomia nella ghiandola o innesca il processo autoimmune esistente;
  • Tipo 2 AIT - di solito si sviluppa in pazienti senza patologia tiroidea precedente o concomitante. La patologia è causata da processi distruttivi nella ghiandola tiroidea a causa dell'azione dell'amiodarone, nonché dello iodio (una forma di tiroidite da farmaci) e del rilascio di ormoni precedentemente sintetizzati nella circolazione sistemica [22];
  • tireotossicosi di tipo misto (una combinazione di AIT di tipo 1 e 2) - di norma, viene diagnosticata in modo retrospettivo, durante lo studio del materiale postoperatorio del tessuto tiroideo o in base alla clinica della malattia (gravità della tireotossicosi, mancanza di effetto dell'assunzione di tireostatici o prednisolone).

A causa dell'attività antiadrenergica dell'amiodarone e del suo effetto bloccante sulla conversione di T4 in T3, i classici sintomi della tireotossicosi - gozzo, sudorazione, tremore delle mani, perdita di peso - possono essere lievi o assenti.

Un grave pericolo è l'effetto di un eccesso di ormoni tiroidei sul sistema cardiovascolare: peggioramento del decorso di precedenti aritmie, attacchi più frequenti di angina pectoris, comparsa o intensificazione di segni di insufficienza cardiaca [22]. L'aumentata sensibilità dei cardiomiociti alla stimolazione adrenergica durante la tireotossicosi può aumentare la frequenza delle aritmie ventricolari, specialmente nei pazienti con patologia cardiaca precedente. Gli ormoni tiroidei influenzano direttamente le proprietà elettrofisiologiche dei miociti atriali, con quantità eccessive contribuiscono allo sviluppo della fibrillazione atriale [23]. Con la tireotossicosi non diagnosticata e di lunga durata, può svilupparsi una sindrome cardiomiopatica dilatativa, manifestata da una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore e insufficienza cardiaca [24].

Il deterioramento del decorso delle aritmie nei pazienti che assumono amiodarone è un'indicazione per valutare lo stato funzionale della ghiandola tiroidea..

La diagnosi di tireotossicosi si basa sulla determinazione del livello di TSH nel siero mediante un'analisi radioimmunometrica di terza generazione. Il livello di TSH oltre il limite inferiore della norma indica lo sviluppo di tireotossicosi. Con la tireotossicosi manifesta, una diminuzione del TSH è accompagnata da un aumento del livello di T4 libero, livelli normali o elevati di T3 libero. Nella variante subclinica della disfunzione, i livelli di T4 e T3 liberi rimangono entro limiti normali. Lo studio del T3 libero viene effettuato se il livello di T4 libero non supera i valori normali.

Per scegliere le giuste tattiche di gestione per i pazienti, è importante differenziare due forme di AIT (Tabella 2) [25]. Per l'AIT di tipo 1, oltre alle variazioni del livello di TG, TSH e alla determinazione di un aumento del titolo di anticorpi tiroidei (nel caso di manifestazione di gozzo tossico diffuso), è caratteristica l'assorbimento normale o aumentato di iodio radioattivo. L'esame ecografico (ecografia) con dopplerografia rivela segni di patologia concomitante: gozzo nodulare o patologia tiroidea autoimmune con flusso sanguigno normale o aumentato.

AIT tipo 2 si sviluppa di solito sullo sfondo della ghiandola tiroidea intatta. Una caratteristica distintiva di queste forme è la gravità della tireotossicosi, incluso lo sviluppo di forme di dolore clinicamente simili alla tiroidite subacuta. In uno studio con iodio radioattivo, si nota una diminuzione dell'accumulo del farmaco nella ghiandola. Nella biopsia tiroidea ottenuta mediante una biopsia con ago sottile o dopo un intervento chirurgico, si trova una grande quantità di colloidi, infiltrazioni di macrofagi e distruzione dei tirociti. Spesso non vi è alcun flusso sanguigno ridotto o ridotto nella ghiandola tiroidea, che è determinato dal comportamento degli ultrasuoni con dopplerografia, nei test di laboratorio - non vengono rilevati anticorpi per perossidasi tiroidea, TG, anticorpi verso il recettore del TSH.

Il trattamento dipende dal tipo di AIT e richiede un approccio individuale (figura) [26].

Dato che l'amiodarone è prescritto per le aritmie cardiache gravi e potenzialmente letali, la decisione di continuare a prendere o interrompere il farmaco è presa da un cardiologo.

Il compito dell'endocrinologo è correggere i disturbi tiroidei rivelati per mantenere l'effetto antiaritmico del farmaco.

Per il trattamento della tireotossicosi nel nostro paese, vengono utilizzati thionamides, glucocorticosteroids, PJT, interventi chirurgici, all'estero - anche bloccanti della fornitura di iodio alla ghiandola tiroidea - perclorato di potassio.

Nell'AIT di tipo 1, la scelta è a favore dei thionamides. A causa dell'elevato contenuto intratiroideo di iodio, sono generalmente raccomandate dosi elevate di tireostatici (carbimazolo o metizolo 40-80 mg / die) per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei. La terapia a lungo termine con alte dosi di thionamides è solitamente necessaria per i pazienti che continuano a ricevere amiodarone per motivi di salute. Numerosi autori preferiscono continuare la terapia con dosi di mantenimento di tireostatici durante l'intero periodo di trattamento con amiodarone al fine di bloccare completamente o parzialmente la sintesi di TG [27].

L'AIT di tipo 2 è una malattia autolimitante, ovvero pochi mesi dopo l'interruzione del farmaco, la funzione tiroidea viene ripristinata e la violazione può risolversi spontaneamente. Il 17% dei pazienti sviluppa ipotiroidismo, incluso transitorio, che richiede un'osservazione dinamica. Per il trattamento dell'AIT di tipo 2 causato dalla distruzione della tiroide, sono prescritti glucocorticosteroidi, in particolare prednisone 30-60 mg / die, con una riduzione graduale della dose e l'interruzione del farmaco dopo la normalizzazione del livello di T4 libero. Il corso del trattamento può durare fino a tre mesi, la cancellazione dei glucocorticosteroidi in una data precedente può portare a una ricaduta della tireotossicosi [28, 29]. Un decorso più persistente può indicare la tireotossicosi di tipo misto [28].

Nella grave tireotossicosi (di solito con una combinazione di due forme), viene utilizzata una combinazione di thionamide e glucocorticosteroid (tiamazolo 40-80 mg / die e prednisone 40-60 mg / die) [28]. Nel caso di un rapido effetto della terapia prescritta, si può assumere la predominanza del processo distruttivo, in futuro, annullare il tiamazolo. Se l'effetto clinico si sviluppa lentamente, predomina l'AIT di tipo 1, che richiede un trattamento continuo con tiamazolo e una graduale riduzione della dose di prednisolone fino a quando non viene completamente annullato.

Se il trattamento conservativo dell'AIT è inefficace, alcuni pazienti possono richiedere un intervento chirurgico - tiroidectomia totale [30]. Nelle aritmie potenzialmente letali, il rapido recupero dell'eutiroidismo può essere ottenuto mediante plasmaferesi seguita da tiroidectomia [31]. Numerosi autori, come metodo radicale alternativo per il trattamento dell'AIT in pazienti con patologia cardiaca grave che hanno bisogno di continuare a prendere l'amiodarone per motivi di salute, raccomandano la terapia con iodio radioattivo [32].

Se l'amiodarone è prescritto per la profilassi primaria o secondaria delle aritmie cardiache ventricolari fatali o la sua cancellazione non è possibile per altri motivi (eventuali forme di aritmie che si verificano con sintomi clinici gravi e non risolti da altre terapie antiaritmiche), la tireotossicosi viene compensata sullo sfondo della somministrazione continuata di amiodarone.

È importante ricordare che prima di iniziare la terapia con amiodarone, è necessario uno studio approfondito della funzione tiroidea. In futuro, durante l'assunzione del farmaco, questo viene effettuato almeno una volta ogni sei mesi e con un peggioramento del decorso dell'aritmia. La tireotossicosi subclinica o manifesta dovuta ad adenomi tiroidei autonomamente funzionanti o gozzo tossico diffuso richiede una RTT preventiva o una strumectomia prima di iniziare l'amiodarone.

Studi recenti hanno permesso di ottimizzare il trattamento dei pazienti con tireotossicosi che si sono sviluppati con l'amiodarone. Per selezionare le tattiche di trattamento, è fondamentale determinare il tipo di AIT. Con AIT di tipo 1, i tireostatici sono efficaci, AIT di tipo 2 - glucocorticosteroidi. Le forme miste della malattia richiedono un trattamento combinato con questi farmaci. Se la farmacoterapia non è possibile, è necessario prendere in considerazione il trattamento chirurgico o la RHT. La questione dell'annullamento o della continuazione del trattamento con amiodarone deve essere decisa individualmente con la partecipazione di un cardiologo ed endocrinologo.

Da dove viene l'ipertiroidismo o l'iperattività della tiroide?

L'ipertiroidismo, noto anche come ghiandola tiroidea iperattiva, comporta la sovrapproduzione di ormoni tiroidei tiroxina e triiodotironina. Esistono diverse possibili cause di ipertiroidismo, tra cui la malattia di Graves, i noduli tiroidei, la tiroidite, i supplementi di iodio, l'amiodarone e il cancro..

Malattia di Graves

La causa più comune di ipertiroidismo è una malattia autoimmune nota come malattia di Graves. Rappresenta più di 7 casi su 10. Il sistema immunitario nelle persone con malattia di Graves produce uno strano anticorpo chiamato immunoglobulina stimolante la tiroide (TSI) che colpisce la ghiandola tiroidea. Il suo effetto è quello di far rispondere la ghiandola tiroidea aumentando la sua capacità e dimensione per produrre più ormoni tiroidei del solito.

Adenomi tossici o gozzo nodulare tossico

La crescita di grumi o noduli nella ghiandola tiroidea può anche influenzare la produzione di ormoni tiroidei e in alcuni casi può causare ipertiroidismo. Alcuni di loro sono noti come noduli tossici o adenomi, quando ci sono chiari sintomi e segni di ipertiroidismo con un nodo iperfunzionale. Si può vedere che ciò rappresenta solo circa il 5% dei casi. Altri possono includere gozzo multinodulare maligno tossico (più complesso, poiché la forma trasformata di gozzo tossico), fino a un quinto dei casi.

tiroidite

La tiroidite è una condizione di salute associata a un'eccessiva secrezione di ormoni dalla tiroide. Nella maggior parte dei casi, a causa di un'infezione o di una violazione del sistema immunitario che colpisce le cellule della tiroide, viene rilasciata una grande quantità di ormone tiroideo preformato e accumulato. Ciò può portare ad un aumento del livello degli ormoni tiroidei nel sangue e, di conseguenza, ipertiroidismo. Questa è una causa comune nelle donne dopo la gravidanza..

Integratori di iodio

Lo iodio è un componente importante nella produzione di tiroxina e triiodotironina nella ghiandola tiroidea. Di solito è ottenuto da fonti alimentari, ma un aumento significativo dell'assunzione di iodio, come nel caso degli integratori, può influenzare la produzione di ormoni tiroidei e portare all'ipertiroidismo..

L'ipertiroidismo supplementare è più comune nelle persone che sono già a rischio di ipertiroidismo a causa di una condizione di salute come i noduli tiroidei. A volte viene anche chiamato ipertiroidismo indotto da iodio o fenomeno Jobs..

amiodarone

L'amiodarone è un farmaco antiaritmico comunemente usato per trattare la fibrillazione atriale. Poiché contiene iodio, può causare ipertiroidismo, specialmente nelle persone che sono già a rischio di malattia, ad esempio coloro che hanno noduli tiroidei. Questo tipo di ipertiroidismo è più difficile da trattare rispetto ad altri tipi di malattia..

Gambero

Il carcinoma follicolare della tiroide, noto anche come tumore funzionante, in rari casi può causare ipertiroidismo. Questo tipo di oncologia inizia nei follicoli della ghiandola tiroidea e le cellule tumorali a volte possono produrre ormoni tiroidei, tiroxina e triiodotironina. Questo porta all'ipertiroidismo..

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Gestione dei pazienti con disfunzione tiroidea associata all'amiodarone. Novità 2018 della European Thyroid Association.

* Fattore di impatto per il 2018 secondo RSCI

La rivista è inclusa nell'elenco delle pubblicazioni scientifiche peer-reviewed della Commissione per le attestazioni superiori.

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Il trattamento con amiodarone è associato allo sviluppo della disfunzione tiroidea (ghiandola tiroidea) e ai cambiamenti dei parametri di laboratorio delle sue funzioni. L'ipotiroidismo indotto da amyodarone (AIG) e la tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT) sono isolati. Esistono anche forme miste / indifferenziate. Sebbene l'IAH possa svilupparsi in pazienti con ghiandola tiroidea normale e mancanza di una reazione autoimmune, il più delle volte si sviluppa in pazienti con tiroidite autoimmune cronica latente, predominante nelle donne, nonché nelle aree sature di iodio.
In tutti i pazienti trattati con amiodarone, sono state osservate variazioni precoci (3 mesi) del livello degli ormoni tiroidei sierici nelle analisi. L'alto contenuto di iodio nell'amiodarone aumenta la concentrazione di iodio inorganico nel plasma sanguigno e l'escrezione di iodio nelle urine. A causa dell'effetto Wolf-Tchaikov, la ghiandola tiroidea si adatta al sovraccarico di iodio sopprimendo l'organizzazione di iodio e abbassando i livelli di ormoni tiroidei. Quest'ultimo effetto è il motivo principale dell'aumento della concentrazione dell'ormone stimolante la tiroide nel siero.
Mentre AIG è facilmente curabile, AIT è una complicazione diagnostica e terapeutica. La maggior parte dei pazienti con AIT 2 (tiroidite distruttiva) viene trattata con successo con glucocorticosteroidi (HA), potrebbe non essere necessario cancellare l'amiodarone. Il trattamento di AIT 1 (forme miste / indifferenziate) è un compito molto più difficile a causa della resistenza della ghiandola satura di iodio ai farmaci antitiroidei. Date le complessità della differenziazione diagnostica tra AIT 1 e forme miste / indifferenziate, viene spesso usato un trattamento combinato..

Parole chiave: disfunzione tiroidea, iodio, ipotiroidismo indotto da amiodarone, tireotossicosi indotta da amiodarone, tiroidectomia, amiodarone.

Per citazione: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Gestione dei pazienti con disfunzione tiroidea associata all'amiodarone. Notizie della European Thyroid Association 2018. Cancro al seno. 2018; 11 (II): 101-104.

Gestione del paziente con disfunzione tiroidea associata all'amiodarone. Notizie della European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Università medica russa di ricerca nazionale di Pirogov, Mosca

Il trattamento con amiodarone è associato allo sviluppo della disfunzione tiroidea e ai cambiamenti dei parametri di laboratorio delle sue funzioni. Esistono ipotiroidismo indotto da amiodarone (AIH) e tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT). Esistono anche forme miste / indifferenziate. Sebbene l'IAH possa svilupparsi in pazienti con tiroide normale e assenza di una reazione autoimmune, il più delle volte si sviluppa in pazienti con tiroidite autoimmune cronica latente, prevale nelle donne e nelle aree sature di iodio.
Tutti i pazienti trattati con amiodarone hanno presentato cambiamenti precoci (3 mesi) nei livelli sierici dell'ormone tiroideo nelle analisi. L'alto contenuto di iodio nell'amiodarone aumenta lo iodio inorganico del plasma sanguigno e l'escrezione di iodio con l'urina. A causa dell'effetto Wolff-Chaikoff, una ghiandola tiroidea si adatta al sovraccarico di iodio sopprimendo l'organizzazione di iodio e riducendo i livelli di ormoni tiroidei. Quest'ultimo effetto è la causa principale di un aumento della concentrazione sierica di ormoni tireotropici.
Mentre l'AIH è facilmente curabile, l'AIT rappresenta se stessa come difficoltà diagnostica e terapeutica. La maggior parte dei pazienti con AIT 2 (tiroidite distruttiva) viene trattata con successo con glucocorticosteroidi e potrebbe non essere necessario cancellare l'amiodarone. Il trattamento dell'AIT 1 (forme miste / indifferenziate) è un compito molto più difficile a causa della resistenza della ghiandola satura di iodio ai farmaci antitiroidei. Tenendo conto delle difficoltà nella differenziazione diagnostica tra AIT 1 e forme miste / indifferenziate, viene spesso utilizzato il trattamento combinato.

Parole chiave: disfunzione tiroidea, iodio, ipotiroidismo indotto da amiodarone, tireotossicosi indotta da amiodarone, tiroidectomia, amiodarone.
Per citazione: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Gestione del paziente con disfunzione tiroidea associata all'amiodarone. Notizie della European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. N. 11 (II). P. 101-104.

L'articolo presenta le novità della European Thyroid Association nel 2018. Vengono evidenziate le caratteristiche di gestione dei pazienti con disfunzione tiroidea associata all'amiodarone (ipotiroidismo, tireotossicosi)..

introduzione

La patogenesi della tiroide cambia nel trattamento dell'amiodarone e la tattica del trattamento della sua disfunzione

In che modo l'amiodarone influenza i test di funzionalità tiroidea nei pazienti eutiroidei?

La maggior parte dei pazienti che hanno iniziato a ricevere amiodarone (di solito 200 mg / die) hanno eutiroidismo, anche se vengono utilizzate dosi elevate (400 mg / die) [6]. Tuttavia, in tutti i pazienti trattati con amiodarone, nelle analisi sono state osservate variazioni precoci (3 mesi) dei livelli sierici dell'ormone tiroideo. L'alto contenuto di iodio nell'amiodarone aumenta la concentrazione di iodio inorganico nel plasma sanguigno di 40 volte, l'escrezione di iodio nelle urine fino a 15 mila microgrammi in 24 ore. A causa dell'effetto Wolf-Tchaikov, la ghiandola tiroidea si adatta al sovraccarico di iodio sopprimendo l'organizzazione di iodio e abbassando i livelli di ormone SHCHZH. Quest'ultimo effetto è il motivo principale dell'aumento della concentrazione dell'ormone siero stimolante la tiroide (TSH). Il trattamento a breve termine con amiodarone (400 mg / die per 3 settimane) riduce il tasso di produzione di tiroxina (T4) e tasso metabolico T4 [6]. L'amiodarone sopprime anche il trasferimento intracellulare di T4 e l'attività della iodotironina deiodinasi di tipo 2 nella ghiandola pituitaria, seguita da una diminuzione della produzione di triiodotironina intracellulare (T3) e il legame dell'ormone tiroideo al suo recettore nella ghiandola pituitaria [7]. Tuttavia, questi effetti ipofisari si manifestano anche nelle fasi croniche durante il trattamento prolungato con amiodarone e molto probabilmente sono meno importanti per le variazioni dei livelli di TSH rispetto all'effetto Wolf-Ciajkov. Successivamente, l'effetto Lupo - Ciajkov passa [8] e la concentrazione sierica di T si normalizza4 e TTG. In questa fase, livelli T.4, T libero4 (SVT4) e trasformato T3 (PT3) aumentano mentre i livelli sierici di T totali3 e T gratis3 (SVT3) sono ridotti a causa della soppressione dell'attività della iodidotironina deiodinasi di tipo epatico 1 [9, 10].
Un aumento della concentrazione sierica di PT3 è generalmente molto maggiore di una riduzione della concentrazione T.3 nel siero [11]. Le suddette variazioni nel siero T4, T3 e ven3 osservato precocemente durante il trattamento con amiodarone e persistente per il trattamento a lungo termine. Dopo 3 mesi terapia, è stato raggiunto uno stato stazionario in cui il livello di TSH sierico è tornato ai valori basali [12]. La normalizzazione del TSH sierico è molto probabilmente associata ad un aumento del tasso di produzione di T.4 e una diminuzione del tasso metabolico [6, 13]. Variazioni del tasso di produzione T4 e i tassi metabolici sopprimono il blocco T.3, aumentando così il siero T3 nell'intervallo normale basso [13]. Con una dose cumulativa di amiodarone, livelli sierici di T totali4, SVT4 e ven3 rimangono al limite superiore della norma o leggermente elevati, mentre i livelli sierici di T3 (ormone biochimicamente attivo) sono nell'intervallo normale al limite inferiore. Questo profilo biochimico dei pazienti in trattamento con amiodarone è considerato eutiroideo..
Tutti i pazienti con AIH devono essere trattati? In questi pazienti l'amiodarone deve essere sospeso?
La prevalenza di AIH nei pazienti trattati con amiodarone può raggiungere il 26% (ipotiroidismo subclinico) e il 5% (ipotiroidismo manifesto) [14]. Sebbene l'IAH possa svilupparsi in pazienti con ghiandola tiroidea normale e mancanza di una reazione autoimmune, il più delle volte si sviluppa in pazienti con tiroidite autoimmune cronica latente, prevale nelle donne, nonché nelle aree sature di iodio [2, 15, 16]. Clinicamente, i sintomi dell'IAH non differiscono dai sintomi dell'ipotiroidismo di un'altra eziologia, ma vale la pena ricordare che l'ipotiroidismo grave può aumentare la sensibilità dei ventricoli alle aritmie potenzialmente letali [17].


AIG non richiede il ritiro di amiodarone. Il trattamento con levotiroxina sodica (LN) è raccomandato in tutti i casi di ipotiroidismo manifesto, mentre questo può essere evitato in forme subcliniche, specialmente negli anziani, ma lo stato tiroideo deve essere spesso valutato per identificare la possibile progressione dell'ipotiroidismo (Fig. 1).

Quanti tipi di AIT possono essere distinti e quali sono i criteri diagnostici?

L'AIT di tipo 1 è una forma di ipertiroidismo indotto da iodio causato da un'eccessiva e incontrollata sintesi di ormoni tiroidei di una tiroide funzionante autonomamente in risposta al carico di iodio, che di solito si sviluppa in presenza di nodi inizialmente tiroidei o malattia di Graves latente [1, 2, 18]. AIT di 2o tipo -
è una tiroidite distruttiva che si sviluppa con la normale ghiandola tiroidea [1, 2, 18]. Una forma mista / indifferenziata viene stabilita anche quando il paziente ha entrambi i tipi. L'AIT di tipo 2 predomina nelle aree carenti di iodio [1, 2, 18], e questa è la forma più comune di AIT [19]. La diagnosi di AIT di solito comporta un aumento dei livelli sierici di CBT.4 e svt3 e diminuzione dei livelli sierici di TSH [20]. Gli anticorpi antitiroidei, così come gli anticorpi contro la perossidasi tiroidea antitiroidea, sono generalmente positivi per AIT 1 e negativi per AIT 2 [1], sebbene la loro presenza non sia necessaria per stabilire una diagnosi di AIT 1 [21].
Con l'aiuto degli ultrasuoni, puoi valutare rapidamente il volume della ghiandola tiroidea, le formazioni nodulari, le strutture ecogeniche parenchimali e la vascolarizzazione. In generale, la maggior parte dei dati mostra che l'ecografia tiroidea standard ha un basso valore diagnostico. L'ecografia con effetto Doppler è una valutazione non invasiva della vascolarizzazione della tiroide in tempo reale [18], è un valido aiuto nella diagnosi della forma distruttiva di AIT 2 (mancanza di ipervascolarizzazione insieme ad alti livelli di ormoni tiroidei (Tabella 1) [22].

L'AIT è sempre un'emergenza??

La terapia con amiodarone può essere continuata in alcuni casi di AIT?

Qual è la strategia di trattamento per AIT 1?

Qual è la tattica di AIT 2?

Qual è la tattica per le forme miste / indifferenziate di AIT?

La differenza tra AIT 1, AIT 2 e forme miste / indifferenziate può essere importante per determinare ulteriori tattiche di trattamento [1, 34].
Gli AIT misti / indifferenziati (anche se non completamente caratterizzati) si trovano nella pratica clinica e sono dovuti sia ai meccanismi patogenetici di AIT 1 (ipertiroidismo indotto dallo iodio) sia di AIT 2 (tiroidite distruttiva) [1, 34]. È altamente improbabile che i pazienti con AIT e tiroide morfologicamente normale, privi di vascolarizzazione, anticorpi negativi all'anti-TSH abbiano forme miste / indifferenziate di AIT. In questi pazienti, sulla base di un esame fisico, le misurazioni della sensibilità degli anticorpi ai recettori anti-TSH consentono la diagnosi di AIT 2 e il trattamento dell'epatite B [35]. La distinzione tra AIT 1 e forme miste / indifferenziate di AIT è più difficile da effettuare, di solito si tratta di una diagnosi di esclusione (in presenza di gozzo nodulare). L'approccio terapeutico in questa situazione non è chiaro. Se non è possibile effettuare una diagnosi accurata, è possibile suggerire 2 possibili approcci. Prima di tutto, iniziano con il trattamento con thionamides (± perclorato di sodio), come con AIT 1, in assenza di miglioramento biochimico in un periodo di tempo relativamente breve (giustificato 4-6 settimane), aggiungono l'HA ipotizzando che nella patologia esistente avvenga un componente distruttivo. Un metodo alternativo è rappresentato dal trattamento combinato (thionamides e HA) sin dall'inizio [36]. La tiroidectomia è giustificata in caso di risposta debole alla terapia di associazione (Fig. 2).

L'amiodarone può essere ripreso (se necessario) in pazienti con AIT precedente?

Conclusione

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Tiroidopatie indotte da amiodarone

Tiroidopatie indotte da amiodarone (AmIT, AIT) è un gruppo di patologie tiroidee causate dall'uso prolungato del farmaco antiaritmico amiodarone. Il decorso è spesso asintomatico, a volte debole e moderato di ipertiroidismo (irritabilità, sensazione di calore, tachicardia, tremore) o ipotiroidismo (freddo, debolezza, sonnolenza, affaticamento). La diagnosi comprende esami del sangue per tiroxina, triiodotironina e ormone stimolante la tiroide, scintigrafia e ultrasuoni con dopplerografia della ghiandola tiroidea. Con l'ipotiroidismo, viene prescritta una terapia ormonale sostitutiva, con tireotossicosi - tireostatici o glucocorticoidi.

ICD-10

Informazione Generale

L'amiodarone si riferisce ai farmaci antiaritmici, è ampiamente usato nella pratica cardiologica nel trattamento di aritmie gravi, extrasistoli atriali e ventricolari, sindrome di WPW, aritmie nelle coronarie e insufficienza cardiaca. Tra gli effetti collaterali del farmaco, si notano ipertiroidismo e ipotiroidismo o la tiroopatia indotta da amiodarone. I nomi sinonimi dei disturbi di questo gruppo sono tiroidite indotta da amiodarone, tiroidopatia indotta da cordarone. La prevalenza della patologia tra i pazienti che assumono il farmaco è di circa il 30%. L'ipertiroidismo è più spesso registrato nelle regioni con carenza di iodio, dove la sua frequenza raggiunge il 12%. L'epidemiologia dell'ipotiroidismo è più elevata nelle aree con moderata assunzione di iodio, che varia dal 6 al 13%.

Cause di AIT

L'amiodarone è iodio al 39%, è un derivato del benzofurano, simile nella struttura molecolare all'ormone tiroxina. Durante il trattamento con questo farmaco, il corpo riceve da 7 a 21 g di iodio al giorno con un fabbisogno fisiologico medio di 200 mcg / giorno. La somministrazione a lungo termine di amiodarone contribuisce all'interruzione dello scambio di ormoni tiroidei e tireotropina, che si manifesta con ipo o ipertiroidismo. Una caratteristica di questo farmaco è la capacità di accumularsi nel fegato e nel tessuto adiposo. L'emivita media del corpo è di 53-55 giorni, quindi le tiroidopatie indotte dall'amiodarone possono svilupparsi 1-2 mesi dopo il completamento del corso di terapia. A rischio sono le donne di età compresa tra 35 e 40 anni, le persone anziane e le persone con disfunzioni tiroidee.

patogenesi

Sotto l'azione dell'amiodarone, il metabolismo degli ormoni iodati cambia, il loro livello di regolazione da parte della ghiandola pituitaria attraverso il TSH. Il farmaco interrompe la conversione della tiroxina in triiodotironina nei tirotropociti inibendo l'enzima deiodinasi-II. L'enzima deodora l'anello interno della tiroxina, assicura la sua conversione in triiodotironina, regola il livello della frazione metabolicamente inerte di T3 e mantiene la concentrazione di questo ormone nel tessuto nervoso. L'amiodarone riduce la sensibilità dell'ipofisi agli effetti degli ormoni contenenti iodio. Per questo motivo, nella maggior parte dei pazienti, all'inizio del trattamento, viene rilevato un leggero aumento della tireotropina con una normale quantità di tiroxina e triiodotironina - ipertiroidropropinemia eutiroidea.

Data la patogenesi, si distinguono tre tipi di patologie tiroidee indotte dall'amiodarone. Con la tireotossicosi di tipo I indotta dall'amiodarone, i cambiamenti ormonali sono associati a un'assunzione eccessiva di iodio. La malattia si verifica spesso sullo sfondo di una predisposizione al gozzo multinodulare e all'autonomia funzionale della ghiandola tiroidea. La tiroidopatia di tipo II indotta da cordarone è più comune, a causa dell'effetto tossico del farmaco sui tirociti. Si sviluppa una forma specifica di tiroidite con tireotossicosi distruttiva. La terza opzione per la tiroidopatia è l'ipotiroidismo. Viene diagnosticato in soggetti nel sangue di cui sono presenti anticorpi anti-perossidasi tiroidea, pertanto, come meccanismo patogenetico, si ipotizza la provocazione della tiroidite autoimmune da parte di un eccesso di iodio.

Sintomi di AIT

Esistono tre opzioni per il quadro clinico delle patologie tiroidee provocate dall'assunzione di amiodarone. Con l'ipotiroidismo indotto, i sintomi pronunciati sono assenti. La maggior parte dei pazienti non nota alcun cambiamento nella salute. Alcuni riportano la comparsa di sonnolenza e debolezza durante il giorno, un rapido aumento della fatica durante lo svolgimento del lavoro abituale e il verificarsi periodico di freddo. Obiettivamente, una diminuzione della temperatura corporea, ipotensione arteriosa, rallentamento del polso, gonfiore, irregolarità mestruali.

L'AmIT di tipo 1 si manifesta con un quadro di ipertiroidismo sviluppato. I pazienti diventano irritabili, irrequieti, ansiosi, hanno difficoltà a concentrarsi e a ricordare informazioni e sembrano ignari, distratti. Il tremore si sviluppa, le vampate di calore appaiono nel corpo, la sudorazione e la sete si intensificano. I pazienti sopportano calore e malessere, perdono peso, dormono male di notte. L'AmIT di tipo 2 ha spesso cancellato i sintomi, poiché l'uso di amiodarone elimina i segni di disfunzione cardiovascolare caratteristica della tireotossicosi. Spesso, il quadro clinico è rappresentato solo dalla debolezza muscolare e dalla perdita di peso..

complicazioni

Le conseguenze della terapia con amiodarone sono generalmente reversibili, dopo il ritiro del farmaco, la funzionalità della ghiandola tiroidea torna alla normalità. Le complicanze persistenti sono causate dall'influenza di un eccesso di ormoni T3 e T4 sul cuore: il decorso delle aritmie esistenti peggiora, gli attacchi di angina diventano più frequenti, appare l'insufficienza cardiaca e peggiora. La tireotossicosi porta all'ipersensibilità delle cellule muscolari del cuore agli effetti di adrenalina, noradrenalina, dopamina, che aumenta il rischio di aritmie ventricolari. Gli ormoni contenenti iodio hanno un effetto diretto sui cardiomiociti, modificando le loro proprietà elettrofisiologiche e provocando la fibrillazione atriale. Con un corso prolungato di AmIT del primo tipo, è possibile lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa.

Diagnostica

Se si sospetta la tiroopatia, i pazienti che assumono amiodarone vengono sottoposti a consultazione con un endocrinologo. Nella fase iniziale dell'esame, lo specialista analizza l'anamnesi, specifica la durata del farmaco antiaritmico, il suo dosaggio e la presenza di patologie tiroidee. I reclami dei pazienti sono assenti o corrispondono al quadro di ipo o ipertiroidismo. I seguenti metodi vengono utilizzati per confermare la diagnosi e la differenziazione di vari tipi di tiroidopatie:

  • Thyroscintigraphy. Uno studio sui radioisotopi di iodio (scintigrafia tiroidea) è prescritto per i pazienti con tireotossicosi. AIT-1 ha un assorbimento normale o migliorato del farmaco, mentre AIT-2 mostra un ridotto accumulo di iodio nel tessuto ghiandolare.
  • Ecografia. Secondo i risultati degli ultrasuoni della ghiandola tiroidea e della dopplerografia per la tiroidopatia di tipo 1, vengono diagnosticati segni di gozzo multinodulare o lesioni autoimmuni della ghiandola con flusso sanguigno normale o aumentato. Nei pazienti con tiroidopatia di tipo 2, il flusso sanguigno è spesso ridotto o non rilevato..
  • Esame del sangue (ormoni e anticorpi). Nell'ipotiroidismo, i valori di T4 sono notevolmente ridotti e il titolo di AT-TPO è aumentato. AmIT 1 viene diagnosticato da un livello elevato di T3, T4, TSH con un quadro clinico ampliato. Una caratteristica di AmIT-2 è un aumento significativo del livello di T4 (da 60 pmol / l), un moderato aumento della T3 libera in combinazione con sintomi lievi o sullo sfondo di un decorso asintomatico.

Trattamento AIT

Le tattiche di gestione del paziente sono determinate congiuntamente da un cardiologo ed endocrinologo. La direzione eziotropica della terapia è l'abolizione dell'amiodarone, ma in molti casi ciò è impossibile, poiché l'interruzione del farmaco provoca aritmia ventricolare, è associata al rischio di sviluppare condizioni potenzialmente letali. L'obiettivo della terapia è di normalizzare il livello degli ormoni T4 e T3. La scelta dei metodi dipende dalla forma della malattia:

  • Ipotiroideo AmIT. L'ipotiroidismo manifesto viene corretto con la terapia ormonale sostitutiva. Ai pazienti vengono prescritti preparati a base di tiroxina. La durata del trattamento varia tenendo conto delle capacità compensative della ghiandola, della gravità della componente autoimmune, della possibilità di annullamento dell'amiodarone.
  • Amiti. I tirostatici sono in trattamento. A causa dell'assunzione eccessiva di iodio, sono indicate grandi dosi di farmaci per sopprimere la produzione di ormoni..
  • AmITII. Nei processi distruttivi nella ghiandola tiroidea, vengono utilizzati glucocorticosteroidi, ad esempio prednisolone. Durata del corso - fino a 3 mesi.
  • Amit misto. Con la combinazione di due forme di tireotossicosi, si osserva un decorso grave della malattia, che richiede l'uso simultaneo di tireostatici e glucocorticoidi. Nel processo di trattamento, viene stabilito il tipo prevalente di tiroidopatia, uno dei farmaci viene annullato.

Se il trattamento conservativo della tireotossicosi provocato dall'amiodarone è inefficace, sono necessarie misure radicali volte a sopprimere la funzione ormonale della ghiandola tiroidea. Viene eseguita la tiroidectomia totale (rimozione chirurgica della ghiandola). Ai pazienti con gravi anomalie cardiache, che sono una controindicazione alla chirurgia, viene prescritta una terapia con radioiodio, che provoca la morte delle cellule tiroidee.

Previsioni e prevenzione

L'esito della tiroidite indotta da amiodarone nella maggior parte dei casi è favorevole, soprattutto se esiste la possibilità di sospensione del farmaco antiaritmico. L'ipotiroidismo è compensato con successo da terapia ormonale, tireotossicosi - da tireostatici, glucocorticoidi. Per prevenire questa condizione, i pazienti che assumono cordarone devono sottoporsi a un esame del sangue una volta ogni sei mesi per determinare il livello di ormone stimolante la tiroide, tiroxina e triiodotironina. I risultati degli esami di laboratorio consentono all'endocrinologo di valutare la funzionalità della ghiandola tiroidea, per calcolare il rischio di sviluppo della tiroide.

Ipotiroidismo causato da droghe e altre sostanze esogene (E03.2)

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Informazione Generale

Breve descrizione

Ipotiroidismo indotto da amiodarone - una diminuzione della funzione tiroidea (ipotiroidismo) con amiodarone.

L'amiodarone è un farmaco antiaritmico benzofuran liposolubile che ha un effetto complesso sulla ghiandola tiroidea (ghiandola tiroidea), incluso il metabolismo ormonale. L'amiodarone ha un contenuto di iodio piuttosto elevato e può aggravare la disfunzione tiroidea sullo sfondo della sua patologia già esistente e causare anche lo sviluppo di tiroidite distruttiva Tiroidite - infiammazione della ghiandola tiroidea
in pazienti con ghiandola tiroidea normale.
Il tasso complessivo di incidenza di iper- e ipotiroidismo nei pazienti trattati con amiodarone è del 14-18%. Data l'emivita particolarmente lunga del farmaco, questi problemi possono verificarsi diversi mesi dopo la sospensione della terapia con amiodarone.

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Classificazione

Eziologia e patogenesi


Eziologia

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% del peso); una compressa (200 mg) del farmaco contiene 74 mg di iodio, durante il metabolismo di cui vengono rilasciati circa 7 mg di iodio al giorno. Durante l'assunzione di amiodarone, 7-21 g di iodio entrano nel corpo quotidianamente (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 mcg).
L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato. L'emivita di eliminazione del farmaco è in media 53 giorni o più, e quindi possono verificarsi tiroidopatie indotte da amiodarone molto tempo dopo l'interruzione del farmaco.
Come trattamento per le aritmie ventricolari potenzialmente letali, l'amiodarone è stato approvato per l'uso nel 1985. L'amiodarone è anche efficace nel trattamento della tachicardia parossistica sopraventricolare, della fibrillazione atriale e del flutter. L'uso del farmaco riduce il rischio di mortalità cardiovascolare e aumenta la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca.


patogenesi

L'amiodarone interferisce con il metabolismo e la regolazione degli ormoni tiroidei a tutti i livelli. Inibendo la deiodinasi di tipo 2, interrompe la conversione T.4 e T3 nei tireotropociti ipofisari, con conseguente riduzione della sensibilità dell'ipofisi agli ormoni tiroidei. In molti pazienti che assumono amiodarone, specialmente all'inizio della terapia, viene determinato un certo aumento del livello di TSH con un livello normale di ormoni tiroidei (ipertiroidropropinemia eutiroidea).

Gli effetti dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea:
- blocca l'organizzazione dello iodio e interrompe la sintesi degli ormoni tiroidei nella ghiandola tiroidea;
- può portare allo sviluppo di tireotossicosi a seguito di tiroidite specifica o allo sviluppo della malattia "iodio-bazedovoy";
- rallenta il gioco T4, sopprime la deiodinazione di 5 'di T4 e invertire T3;
- stimola la secrezione di TSH.

Epidemiologia

Fattori e gruppi di rischio

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

La versione subclinica dell'ipotiroidismo può essere asintomatica, ma possono esserci segni di lieve carenza di tiroide (cambiamenti nella sfera emotiva, compromissione della memoria, depressione) in combinazione con alterato metabolismo lipidico (aumento di LDL, colesterolo totale / HDL, LDL / HDL e HDL inferiore).

La depressione nell'ipotiroidismo indotto dall'amiodarone è caratterizzata da un senso di panico e un effetto ridotto del trattamento antidepressivo. Si ritiene che l'ipotiroidismo subclinico non sia la causa dello sviluppo della depressione, ma può abbassare la soglia per lo sviluppo di stati depressivi e rendere difficile correggere questi disturbi.


I reclami dei pazienti, di norma, sono associati all'ipotiroidismo solo dopo il rilevamento di cambiamenti ormonali, ma nel 25-50% dei pazienti possono essere rilevati con domande mirate..

Diagnostica

Nei pazienti che assumono amiodarone, una valutazione della funzione tiroidea deve essere eseguita ogni 6 mesi. Nel processo di questo, questi o altri cambiamenti vengono spesso rilevati.

La tiroidopatia indotta da amiodarone può anche svilupparsi un anno dopo l'interruzione del farmaco, che richiede un attento studio dell'anamnesi. Un'attenzione particolare al riguardo dovrebbe essere rivolta ai pazienti anziani con aritmie cardiache..

La diagnosi di ipotiroidismo si basa sulla determinazione di livelli ridotti di T libera4 e livelli elevati di TSH o un aumento isolato di TSH nell'ipotiroidismo subclinico. Livello T.3 non è un indicatore affidabile, poiché nei pazienti eutiroidei che assumono amiodarone, può essere basso e con ipotiroidismo - entro limiti normali.

Diagnostica di laboratorio

Diagnosi differenziale

Trattamento


L'ipotiroidismo associato all'amiodarone può essere eliminato in due modi:

2. Selezione della terapia ormonale tiroidea sostitutiva con somministrazione continua del farmaco.

In pratica, nella stragrande maggioranza dei casi, l'abolizione dell'amiodarone non è possibile, poiché il farmaco viene utilizzato per motivi di salute, in particolare per il trattamento di gravi tachiaritmie ventricolari. In tali casi, il trattamento con amiodarone è di solito continuato e la L-tiroxina è prescritta ai pazienti per abbassare i livelli di TSH nell'intervallo normale superiore..
Si raccomanda di iniziare la terapia ormonale sostitutiva con dosi minime di 12,5-25 mcg al giorno con un graduale aumento da 4-6 settimane all'efficace sotto il controllo del monitoraggio di TSH, ECG o ECG da parte di Holter, evitando al contempo la scompenso della patologia cardiaca o lo sviluppo di aritmia.

Il livello di TSH è il parametro principale nel monitoraggio della terapia sostitutiva. Il paziente deve rimanere sotto osservazione per valutare la dinamica della condizione durante il trattamento per le prime 6 settimane e successivamente ogni 3 mesi. In assenza di cambiamenti nei parametri di laboratorio dello spettro lipidico e dei sintomi clinici, il farmaco viene annullato.


Un'indicazione per la nomina della terapia con L-tiroxina a pazienti con patologia cardiaca concomitante e ipotiroidismo subclinico è un livello di TSH superiore a 10 mU / l - per prevenire lo sviluppo di ipotiroidismo clinico e dislipidemia.


L'indicazione per la nomina della terapia con L-tiroxina a pazienti con patologia cardiaca concomitante e ipotiroidismo subclinico con un livello di TSH inferiore a 10 mU / L è la presenza di dislipidemia.

Algoritmo per il trattamento dell'ipotiroidismo associato all'amiodarone

previsione

ricovero

Prevenzione


Tutti i pazienti che stanno pianificando di prescrivere amiodarone devono condurre uno studio sullo stato funzionale della ghiandola tiroidea e sulla sua struttura. Ciò consente non solo di rilevare la presenza di patologia tiroidea, ma anche di prevedere il possibile sviluppo di tireotossicosi o ipotiroidismo dopo l'inizio della terapia.


Il piano di esame della tiroide prima di prescrivere il farmaco comprende:


La presenza di anticorpi contro la TPO aumenta il rischio di sviluppare ipotiroidismo associato all'amiodarone in pazienti con tiroidite autoimmune, specialmente durante il primo anno di trattamento.


Rideterminazione del siero St. T4, Il TSH può essere eseguito 3 mesi dopo l'inizio della terapia e quindi ogni 6 mesi. Con indicatori normali, il monitoraggio viene effettuato a un livello di TSH di 1-2 volte l'anno, specialmente nei pazienti con ghiandola tiroidea alterata.

Se c'è una patologia tiroidea prima del trattamento o il suo sviluppo durante l'assunzione del farmaco, il trattamento viene eseguito secondo le raccomandazioni di cui sopra.


Monitoraggio della funzione tiroidea